0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Клиническая картина и лечение при пролапсе митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК)

, MD, North Shore Hospital, Auckland

  • 3D модель (0)
  • Аудио (2)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Пролапс митрального клапана наблюдается часто; регистрируется у 1–3% населения, в зависимости от используемых эхокардиографических критериев. ПМК одинаково часто встречается у женщин и у мужчин; часто начинает развиваться в подростковом возрасте в период активного роста.

Этиология

Пролапс митрального клапана чаще всего возникает из-за

Миксоматозной дегенерации створок митрального клапана и сухожильных хорд

При миксоматозной дегенерации истончается слой коллагеновых волокон клапана и накапливается мукоидное (миксоматозное) вещество. Сухожильные хорды удлиняются и истончаются, а створки клапана расширяются и становятся растяжимыми. Эти изменения приводят к провисанию створок клапана, которые могут выпадать обратно (пролапс) в левое предсердие во время сокращения левого желудочка. При разрыве поврежденной хорды часть створки клапана западает в предсердие, что обычно вызывает тяжелую регургитацию.

Дегенерация обычно идиопатическая, хотя может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, реже по Х-сцепленному рецессивному типу. Миксоматозная дегенерация также может быть вызвана патологией соединительной ткани (например, при синдроме Марфана, синдроме Элерса – Данло, поликистозе почек у взрослых, при несовершенном остеогенезе, эластической псевдоксантоме, СКВ, узелковом полиартериите) и мышечной дистрофией. ПМК часто встречается у людей с болезнью Грейвса, гипомастией, болезнью Виллебранда, серповидно-клеточной анемией и ревматической болезнью сердца.

Миксоматозная дегенерация также может поражать аортальный и трехстворчатый клапаны, в результате возникает пролапс аортального или трехстворчатого клапана. Первичная трикуспидальная регургитация встречается реже вторичной, обусловленной патологией левого желудочка.

Митральная недостаточность (МН) вследствие пролапса митрального клапана может возникнуть у пациентов с практически нормальными створками митрального клапана (немиксоматозными) из-за ишемической дисфункции папиллярных мышц или разрыва сухожильных хорд вследствие ревматического заболевания. ПМК может быть преходящим, возникая при значительном снижении внутрисосудистого объема вследствие тяжелого обезвоживания или беременности (в положении женщины лежа, когда матка сдавливает полую нижнюю вену, в результате чего нарушается венозный возврат).

Осложнения

Митральная недостаточность – самое распространенное осложнение пролапса митрального клапана. МН бывает острой (из-за разрыва сухожильных хорд и нарушения работы створок митрального клапана) или хронической. Последствиями ПМК с МН являются: сердечная недостаточность,инфекционный эндокардит, фибрилляция предсердий (ФП) с тромбоэмболией. Остается невыясненным, является ли ПМК причиной инсульта или эндокардита независимо от МН и ФП.

Клинические проявления

В большинства пациентов с пролапсом митрального клапана симптомы отсутствуют. У некоторых пациентов присутствуют жалобы на неспецифические симптомы (например, боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение, головокружение, предобморочное состояние, мигрень, тревожность), появление которых обусловлено не определенной окончательно связью с адренергической передачей и восприятием импульсов, а не патологией митрального клапана. Примерно у трети пациентов эмоциональное напряжение провоцирует учащенное сердцебиение, которое может быть признаком доброкачественных аритмий (предсердной экстрасистолии, пароксизмальной предсердной тахикардии, желудочковой экстрасистолии, сложной желудочковой эктопии).

Иногда у пациентов присутствует митральная регургитация. Реже диагностируют эндокардит (например, повышение температуры, снижение массы тела, тромбоэмболию) или инсульт. Внезапная смерть встречается 1%, чаще всего из-за разрыва сухожильных хорд и нарушения работы створок митрального клапана. Смерть из-за желудочковой аритмии встречается редко.

Другие признаки, ассоциированные с ПМК, но не имеющие диагностической ценности, – гипомастия, вдавленная грудная клетка, синдром прямой спины и уменьшенный переднезадний диаметр груди.

Аускультация

Четкий средне-систолический щелчок

Как правило, при пролапсе митрального клапана не возникает объективных признаков заболевания сердца.

Изолированный ПМК часто вызывает четкий щелчок посредине систолы, когда подклапанный аппарат резко сокращается. Лучше всего щелчок выслушивается стетоскопом на верхушке, когда пациент лежит на левом боку. При ПМК с МН выслушивается щелчок с поздним систолическим шумом МН. Систолический щелчок приближается к первому тону сердца (S1) при пробах, которые уменьшают размер левого желудочка (ЛЖ) (например, сидение, вставание, проба Вальсальвы); те же пробы приводят к появлению или усилению и увеличению продолжительности шума митральной регургитации. Это объясняется тем, что уменьшение размера левого желудочка, приводящее к подтягиванию ближе к центру ниже клапана сосочковых мышц с сухожильными хордами, вызывает быстрое выраженное прогибание клапана с ранней тяжелой регургитацией. В свою очередь, приседание и изометрическое рукопожатие приводит к задержке (S1) щелчка и укорачивает шум митральной регургитации.

Систолический щелчок можно перепутать со щелчком при врожденном аортальном стенозе; последний имеет отличие, поскольку возникает в раннюю систолу и не изменяется при перемене положения тела или изменении объема ЛЖ. К другим сим проявлениям относится систолическое дрожание, предположительно вызванное вибрацией створок клапана; этот симптом часто преходящий и может изменяться в зависимости от фаз дыхания. Щелчок раннего диастолического открытия, вызванный возвращением створок клапана к нормальному положению, слышен редко. У некоторых пациентов, особенно у детей, признаки ПМК могут быть более заметны после физической нагрузки.

Диагностика

Диагноз пролапс митрального клапана предполагают на основании клинических данных и подтверждают эхокардиографией. Считается, что утолщенные (≥ 5 мм) смещенные створки митрального клапана указывают на более выраженную миксоматозную дегенерацию и больший риск эндокардита и митральной недостаточности.

Прогноз

Пролапс митрального клапана обычно доброкачествен, но выраженная миксоматозная дегенерация клапана может привести к митральной недостаточности. У больных с тяжелой митральной регургитацией частота случаев увеличения ЛЖ или левого предсердия, аритмий (например, фибрилляции предсердий), инфекционного эндокардита, инсульта, потребности в замене клапана и смерти составляет приблизительно 2–4% в год. У мужчин намного реже наблюдается ПМК, однако он чаще переходит в тяжелую форму МН у имеющих эту патологию.

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана — это клинико-анатомический синдром, при котором происходит прогибание одного или двух лепестков митрального клапана в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка. При этом, створки могут быть плотно закрытыми или образовывать любой величины отверстие, через которое часть крови будет возвращаться из левого желудочка обратно в левое предсердие. Данное состояние в кардиологии называют «митральная регургитация» и имеет четыре степени выраженности по объёму возвратной крови.

Следует понимать, что пролапс митрального клапана — это не болезнь, а состояние, которое может быть самостоятельным или возникать в результате других заболеваний. Обычно, данный клинико-анатомических синдром сочетается с другими пороками сердца или пролабированием створок других клапанов сердца.

Классификация

На сегодня нет какой-то определённой общепринятой классификации пролапса митрального клапана.

Наиболее часто различают пролапс по форме происхождения на:

Первичный — выявленный обособленно и обычно является следствием врождённых нарушений или наследственной предрасположенности. Обычно возникает в результате врождённой дисплазии соединительной ткани. Наиболее часто, пролапс митрального клапана наследуется ребёнком (как правило девочками) по материнской линии. Более того, у трети пациентов выявляется наличие кровных родственников с психосоматическими заболеваниями или/и с соединительнотканной дисплазией. Также, первичный пролапс митрального клапана может возникнуть в следствии травм грудной клетки.

Вторичный — возникает в следствии других заболеваний, которые принято считать первичными. Однако, в любом случае, всегда наблюдается взаимосвязь пролапса и неполноценности соединительной ткани. Довольно часто вторичный пролапс митрального клапана сопровождается такими наследственными синдромами, как Элерса-Данло-Черногубова, Марфана, несовершенный остеогенез, контрактурная врождённая арахнодактилия, эластическая псевдоксантомия и так далее. К болезням, которые могут развить пролапс митрального клапана относят: ревматизм, ревматоидный артрит, различные пороки сердца, неревматические кардиты, некоторые виды аритмии, кардиомиопатии, различные эндокринные патологи в частности гипертиреоз, вегетативная дистония, приобретённый миксоматоз, нарушение сократимости сосочковых мышц и миокарда, нарушение клапанной структуры в следствии воспалительных процессов, асинхронной работы тех или иных отделов сердца, клапанно-желудочковой диспропорции и так далее.

По локализации пролабирования различают:

  • Переднее — когда происходит пролабирование передней створки митрального клапана.
  • Заднее — характеризуется пролабированием заднего лепестка митрального клапана.
  • Обе створки — соответственно, пролабирование сразу двух створок митрального клапана.

Иногда различают только одностворчатый или двустворчатый пролапс.

По выраженности пролабирования:

  • I степень — прогибание от 3 до 2 мм.
  • II степень — прогибание от от 3 до 6 мм.
  • III степень — прогибание от от 6 до 9 мм.
  • IV степень — прогибание более 9 мм.

По аускультативным признакам различают:

  • Раннесистолический (возникающий шум при аускультативнии с началом систолы)
  • Позднесистолический (возникающий шум при аускультативнии под конец систолы)
  • Пансистолический (шум сопровождается в период всей систолы)

По гемодинамическим нарушениям различают:

  • Без регургитации (заброса крови обратно)
  • С регургитацией, которая по объёму забрасываемой крови делится на четыре степени тяжести).

По клинической картине различают:

  • Бессимптомная форма или «немой» пролапс митрального клапана.
  • Пролапс с лёгкой клинической картиной.
  • Пролапс со средней клинической картиной.
  • Пролапс с тяжёлым ярким проявлением клинической картины.

Также различают врождённый и приобретённый пролапс.

Врождённый пролапс разделяют на:

  • Сопутствующий врождённым порокам сердца.
  • Развившийся внутриутробно в следствии аномалии строения створок митрального клапана.
  • Возникший в результате наследственных заболеваний соединительной ткани.

Приобретённый пролапс бывает:

  • ревматического происхождения,
  • в следствии кальцификации основания в задней створке митрального клапана,
  • различные нарушения функции и свойств папиллярной мышцы,
  • хронический вальвулит, особенно при при СЗСТ,
  • в следствии инфекционного эндокардита,
  • при нарушении целостности хорд створок,
  • на фоне субаортального или аортального стеноза.

Симптомы

Клиническая картина при пролапсе митрального клапана очень разная и не является показателем для постановки диагноза, а всего лишь может вызвать предположения.

Больные могут жаловаться на:

  • Боли в области сердца, чаще тупые, но иногда и острые и всегда быстро проходящие.
  • Приступы сердцебиения. Обычно не связаны с физическими нагрузками. Иногда бывают очень выраженные до 200 ударов в минуту.
  • Иногда может развиваться пароксизмальная аритмия, которая больными ощущается как «сбои в работе сердца».
  • Очень часто наблюдаются нарушения нервной системы: сильные мигренеподобные боли, чувство тревоги, раздражительность, обмороки, вегетативные кризисы, перепады настроения, депрессии, панические атаки и так далее.
  • Самые частые жалобы на физическую слабость: быстрая утомляемость, одышка, гипермобильность суставов, слабо развитая мускулатура, нарушение осанки, крыловидные лопатки, сколиоз, миопия, плоскостопие и так далее.
Читать еще:  Андипал в Омске

Диагностика

Самое главное дифференцировать пролапс митрального клапана от недостаточности этого клапана, а также от дисфункции клапанного аппарата миокарда и от различных малых аномалий развития сердца. В связи с этим одного выслушивания шумов недостаточно.
ЭКГ не всегда бывает показательным, а порой и вовсе не имеет изменений.
Рентгенография сердца тоже практически ничего не даст, так как миокард не увеличивается или иногда имеет небольшое выбухание лёгочной дуги (дуги лёгочной артерии) в следствии неполноценности соединительной ткани, но не является окончательным показателем наличия пролапса митрального клапана.
Наиболее информативным и показательным является ЭхоКГ, по данным которого ставится заключительный диагноз.

Лечение

Обычно пролапс митрального клапана не нуждается ни в каком лечении. Это особенно касается «немой» формы пролапса. В некоторых случаях назначают симптоматическую помощь для улучшения психоэмоционального и вегетативного статуса пациента. При аускультативном пролапсе митрального клапана при отсутствии особых заметных нарушений и удовлетворительном реагировании на физическую нагрузки, взрослым людям рекомендуют перейти на лёгкий труд, а детям не участвовать в спортивных играх, связанных с резкими движения. В целом же умеренный физический труд и освобождения от физкультуры в школе не требуется.
При наличии митральной регургитации любой степени и выраженных нарушениях, а также при наличии отчётливой аритмии, необходимо строгое ограничение в физической нагрузке и назначение ЛФК с индивидуальным подходом.
При наличии эпизодов потери сознания или в анамнезе у родственников смерти от коронарной недостаточности, назначают неселективные препараты магния или кардиоселективные бета-адреноблокаторы.
При значительном пролапсе митрального клапана с выраженной стойкой недостаточностью, может быть назначена хирургическая коррекция клапана, протезирование или имплантация.

Прогноз

В целом прогноз благоприятный. Многие больные счастливо доживают до старости и умирают по совершенно другим причинам. А порой с возрастом пролапс митрального клапана значительно уменьшается и порой вовсе исчезает. Течение пролапса, как правило, доброкачественное длительное и благоприятное. Прогрессируют нарушений функций митрального клапана идёт очень медленно и стабильное состояние обычно длится на протяжении всей жизни.

Недостаточность митрального клапана

Сущность этого порока состоит в нарушении замыкательной функции клапана вследствие фиброзной деформации створок, подклапанных структур, дилятации фиброзного кольца или нарушении целостности элементов митрального клапана, что обусловливает возврат части крови из лево­го желудочка в предсердие. Эти нарушения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются уменьшением минутного объема кровообращения, развитием синдрома легочной гипертензии.

Причины возникновения митральной недостаточности представлены в таблице 1.

Повреждение митрального кольца

  • Инфекионный эндокардит (образование абсцесса)
  • Травма (при хирургическом вмешательстве на клапане)
  • Парапротезная фистула вследствие прорезывания швов или инфекционного эндокардита

Повреждение створок митрального клапана

  • Инфекционный эндокардит (перфорация или разрушение створки (рис. 7).)
  • Травма
  • Опухоли (миксома предсердия)
  • Миксоматозная дегенерация створок
  • Системная красная волчанка (Либмана-Сакса повреждение)

Разрыв сухожильных хорд

  • Идиопатический, т.е. спонтанный
  • Миксоматозная дегенерация (пролапс митрального клапана, синдром Марфна, Элерса-Данлоса)
  • Инфекционный эндокардит
  • Ревматизм
  • Травма

Повреждение или дисфункия папиллярных мышц

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Острая левожелудочковая недостаточность
  • Амилоидоз, саркоидоз
  • Травма

Дисфункция протеза митрального клапана (у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство)

  • Перфорация створки биопротеза вследствие перенесенного инфекционного эндокардита
  • Дегенеративные изменения створок биопротеза
  • Механическое повреждение (разрыв створки биопротеза)
  • Заклинивание запирательного элемента (диска или шарика) механического протеза

Изменения воспалительного характера

  • Ревматизм
  • Системная красная волчанка
  • Склеродермия

  • Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана (“клик-синдром”, индром Барлоу, пролабирующая створка, пролапс митрального клапана
  • Синдром Марфана
  • Синдром Элерса-Данлоса
  • Псевдоксантома
  • Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана

  • Инфекционный эндокардит, развившийся на нормальном, измененном или протезном клапанах

  • Разрыв сухожильных хорд (спотнатнный или вторичный вследствие инфаркта миокарда, травмы, пролапса митрального клапана, эндокардита)
  • Разрыв или дисфункция паппиллярных мышц (вследствие ишемии или инфаркта миокарда)
  • Дилатация фиброзного кольца митрального клапана и полости левого желудочка (кардиомиопатия, аневризматическая дилатация левого желудочка)
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Парапротезная фистула вследствие прорезывания швов

  • Расщепление или фенестрация створки митрального клапана
  • Формирование “парашютообразного” митрального клапана вследствие:
  • Нарушения слияния эндокардиальных подушек (зачатков митрального клапана)
  • Фиброэластоза эндокарда
  • Транспозиции магистральных сосудов
  • Аномального формирования левой корорнарной артерии

Рис. 7
Препарат митрального клапана, иссеченный во время операции. Створки разрушены с формированием митральной недостаточности, видны массивные вегетации.

Класификация. С целью градации недостаточности митрального клапана применяется классификация, основанная на величине трансклапанной регургитации. Выделяют 3 степени митральной недостаточности (рис. 8):

Рис. 8
Схема распространения обратного тока в левое предсердие в зависимости от степени недостаточности митрального клапана.
  • I степень – регургитация не выраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяется только у клапана;
  • II степень – обратный ток крови определяется в середине левого предсердия, отмечается умеренное расширение предсердия;
  • III степень – струя регургитации достигает задней стенки левого предсердия, предсердие значительно дилатировано.

Клиническая картина и диагностика. В отличие от митрального стеноза при митральной недостаточности одышка менее выражена и появляется в более поздние сроки формирования порока. Кровохарканье возникает редко, и недостаточность кровообращения развивается значительно позже. На ЭКГ обычно отсутствуют при­знаки изолированной гипертрофии правого желудочка. Аускультативно и фонографически определяется систолический шум с эпицентром звучания над верхушкой сердца, распространяющийся в левую подмышечную область.

Клиническая симптоматика во многом связана со степенью нарушения кровообращения, зависимой, главным образом, от объема регургитации крови из левого желудочка в предсердие, выраженности легочной гипертензии и состояния сократительной функции миокарда. С появлением выраженной недостаточности кровообращения медикаментозная терапия становится неэффективной вследствие необратимых изменений во внутренних органах и, прежде всего, в сердце, возникающих в результате его хронической перегрузки и ревматического кардита.

Рентгенологически характерен застой в легких по венозному типу. При недостаточности митрального клапана левое предсердие увеличено по большому радиусу (более 7 см) и преобладает увеличение левого желудочка над правым. Характерным является систолическое увеличение (пульсация) тени левого предсердия, определяемое при рентгеноскопии.

В диагностике недостаточности митрального клапана существенную роль играет эхокардиография. Применение трансторакального и чреспищеводного сканирований позволяет определить характер патологических изменений на клапане (инфекционный эндокардит, миксоматозная дегенерация и т.д.), оценить выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики (определить степень регургитации, ее характер). Данные эхокардиографической картины вместе с клиническими проявления и позволяют сформулировать показания к хирургическому лечению.

Оперативное лечение. Показанием к хирургическому лечению при митральной недостаточности является возникновение регургитации II-III степени.

Задача хирургической коррекции состоит в устранении порока в условиях искусственного кровообращения путем восстановления запирательной функции митрального клапана. Чаще всего это достигается протезированием клапана механическим или биологическим протезом. При ограниченных изменениях клапана могут быть выполнены клапаносохраняющие операции (рис. 9): шовная вальвулопластика, анулопластика, сужение фиброзного кольца специальным жестким синтетическим кольцом, восстановление подклапанных структур, а также изолированное протезирование створок клапана ауто- или ксеноперикардом. Следует отметить, что результаты хирургического лечения недостаточности митрального клапана в значительной степени зависят от своевременности определения показаний к оперативному лечению.

Рис. 9. Варианты клапансохраняющих операций на митральном клапане.

Пролапс митрального клапана

Митральный клапан сердца – клапан, который позволяет крови поступать из левого предсердия к левому желудочку сердца и препятствует обратному потоку – из левого желудочка в левое предсердие.

Митральный клапан состоит из двух створок, хорд и папиллярных мышц. Пролапсом митрального клапана называют ситуацию, когда во время сокращения левого желудочка одна или обе створки митрального клапана провисают в полость левого предсердия. Это может происходить вследствие повреждения ткани клапана (заболевание соединительной ткани, такие как синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.) или индивидуальных вродженних особенностей его строения (малые врожденные аномалии). Пролапс митрального клапана встречается у 2-3% населения. Чаще небольшие врожденные изменения строения митрального клапана не нарушают его функцию в первые десятилетия жизни, но могут прогрессировать со временем и приводить к возникновению обратного тока на митральном то есть к недостаточности митрального клапана, которая с течением времени может стать причиной слабости сердечной мышцы (кардиомиопатии) и привести к застойной сердечной недостаточности признаками которой являются одышка и отеки нижних конечностей.

Симптомы

У большинства людей пролапс митрального клапана никак себя не проявляет. Однако могут присутствовать такие симптомы, как учащенное сердцебиение, перебои в ритме сердца, одышка (особенно при физической нагрузке), головокружения, потери сознания, приступы паники или беспокойства, онемение конечностей. Частым симптомом пролапса митрального клапана является кардиалгия (боль в груди). Вместе с этим, развитие боли при пролапсе митрального клапана не увеличивает риск сердечного приступа или смерти.

Если указанные симптомы наблюдаются одновременно, такое состояние иногда называют синдромом пролапса митрального клапана. Вместе с этим, мало вероятно, что бы пролапс митрального клапана сам по себе приводил к появлению таких симптомов.

Диагностика

Врач может заподозрить наличие пролапса митрального клапана при аускультации серця стетоскопом. Неестественное движение створок митрального клапана приводит к образованию характерного звука — «клик». При наличии митральной регургитации может наблюдаться систолический шум сердца.

Для точного установления диагноза пролапса митрального клапана необходимо выполнить ультразвуковое исследование сердца, которое зафиксирует на видео неестественное движение клапана. Также ультразвуковое исследование сердца способно выявить наличие митральной регургитации.

Наиболее важным диагностическим исследованием является двухмерная (2D) трансторакальная Эхокг. Исследование должно проводиться опытным специалистом и наличие пролапса митрального клапана должна оцениваться только в длинной оси парастернальної позиции.

Диагностическими критериями пролапса митрального клапана на Эхокг являются:

  • Классический пролапс митрального клапана: смещение створки митрального клапана более чем на 2 мм вверх в левое предсердие во время систолы и толщина створки не менее 5 мм.
  • Неклассический пролапс митрального клапана: смещение более чем на 2 мм при толщине створки менее 5 мм
  • Другие эхокардиографические признаки утолщение створки митрального клапана, увеличение ее размера, дилатация (расширение) кольца клапана или удлинение хорд.

Чреспищеводную Эхокг (2D и 3D) также применяется для диагностики пролапса митрального клапана, но ее ценность заключается в том, что она дает возможность оценить функцию клапана сразу после его проведения пластики прямо на операционном столе.

Осложнения

К осложнениям пролапса митрального клапана относятся:

  • Развитие митральной регургитации (недостаточности митрального клапана). К факторам риска развития этого осложнения относятся мужской пол и артериальная гипертензия.
  • Появление аритмии. У больных пролапс митрального клапана редко развиваются аритмии, угрожающие жизни.
  • Инфекционный эндокардит. Нарушение нормального строения клапана приводит к большей уязвимости его структур к инфекции и разрушения.

Ранее пациентам с пролапсом митрального клапана рекомендовали проведение антибиотикопрофилактики перед стоматологическими или другими инвазивными (связанными с проникновением медицинских устройств или материалов через кожу) медицинскими вмешательствами для предотвращения развития инфекционного эндокардита. Сейчас, проведение антибиотикопрофилактики пациентам с пролапсом митрального клапана не показано, поскольку проведенные исследования не смогли продемонстрировать их пользу в предупреждении инфекционного эндокардита.

Лечение

Пролапс митрального клапана без нарушения его функции (без обратного потока крови) не требует лечения, но требует наблюдения то есть проведение Эхокг контроля один раз в два года для своевременного выявления возможных осложнений.

При наличии симптомов, которые характерны для пролапса митрального клапана (нарушение ритма, кардиалгии, одышка и т. п) нужна их медикаментозная коррекция.

При развитии недостаточности митрального клапана необходимо более тщательное наблюдение для своевременного определения показаний к хирургической коррекции клапана и медикаментозной терапии сердечной недостаточности. Существует два метода хирургической коррекции клапана: реконструкция (пластика) и протезирование (замена на искусственный протез).

Пластика митрального клапана – хирургический метод, который позволяет сохранить свой собственный клапан. Для большинства пациентов с пролапсом митрального клапана именно этому методу отдают предпочтение. Митральный клапан имеет две створки (поэтому его еще называют двухстворчатым). Створки клапана с помощью сухожильных струн (хорд) через кольцо митрального клапана прикрепляются к папиллярных мышц, которые соединяют створки клапана с сердечной мышцей. Во время пластики хирург может перепід’єднати створки к сердечной мышце или удалить избыток клапана, что обеспечит надежное смыкание створок. Иногда кроме пластики створок выполняют замену или сужение кольца митрального клапана – аннулопластику.

При невозможности выполнения пластики клапана выполняют его протезирование, то есть замена клапана на искусственный. Искусственные клапаны сердца бывают механическими или биологическими. Механические клапаны сердца отличаются высокой надежностью и могут работать очень длительное время, но пациенты с искусственными механическими клапанами сердца должны в течение всей своей жизни принимать антикоагулянты для предотвращения тромбоза искусственного клапана. Биологические протезы (биопротези) клапанов делают из тканей клапанов сердца животных. Срок службы этих клапанов меньше и они требуют замены, но их применение не требует длительной антикоагуляции. Протезирование митрального клапана может быть проведено путем операции на открытом сердце или методом малоинвазивной кардиохирургии.

Длительная митральная недостаточность может приводить к развитию кардиомиопатии — сердечной недостаточности, которая при ее значительной выраженности может быть противопоказанием к проведению хирургического лечения. Именно поэтому пациенты с пролпасом митрального клапана обязательно должны наблюдаться у врача.

Программа наблюдения

Целью наблюдения пациентов с пролапсом митрального клапана является своевременная диагностика и лечение:

  • осложнений пролапса митрального клапана
  • выявления прогрессирования пролапса к митральной недостаточности и своевременное проведение медикаментозного и хирургического лечения к развитию кардиомиопатии

Осмотр кардиолога пациента с пролапсом митрального клапана необходимо проходить раз в 2-3 года.

В случае появления умеренной или выраженной митральной регургитации пациентам необходимо проводить ультразвуковое исследование сердца с консультацией кардиолога один раз в 6-12 месяцев.

Также проведение Эхокг и консультация кардиолога рекомендована при появлении новых симптомов или усиление имеющихся.

Пролапс митрального клапана

Дата публикации: 06 марта 2017 .

Врач-кардиолог
кардиологического отделения №2
Шерель Н.В.

Митральный клапан, названный так в честь внешнего сходства с кардинальской шапкой – митрой, находится между левым предсердием и желудочком. Он разделяет полость левого предсердия и желудочка и состоит из двух створок — передней и задней. Пролапс передней створки клапана встречается значительно чаще, чем задней.

При пролапсе клапана часть крови в момент сокращения желудочка снова уходит в предсердие, потому что пролапс — это прогибание, которое не дает возможности створкам нормально сомкнуться. Таким образом, возникает обратный заброс крови (регургитация), и развивается митральная недостаточность.

Пролапс бывает первичным и вторичным. Причинами развития первичного пролапса могут быть:

  • Врожденная дисплазия соединительной ткани.
  • Наследственность.

Вторичный ПМК – это результат патологического процесса, происходящего в сердце. Чаще всего это:

  • Ревматизм.
  • Эндокардит.
  • ИБС и инфаркт миокарда.
  • Кардиомиопатия.
  • Системные заболевания (такие, как красная волчанка).

Дисфункция сосочковых мышц (мышц, которые фиксируют створки клапанов между желудочками и предсердиями. Выделяют 3 степени пролабирования:

  • I степень – 3–6 мм.
  • II степень – 6–9 мм.
  • III степень – более 9 мм.

Митральная регургитация имеет 4 степени:

  • I степень – регургитационный поток менее 4 см² или проникает в полость левого предсердия более чем на 20 мм.
  • II степень – регургитационный поток от 4 до 8 см² или проникает не более чем на половину длины предсердия.
  • III степень – регургитационный поток более 8 см² или проникает более, чем на половину длины предсердия, но не достигает его «крыши».
  • IV степень – регургитационный поток достигает задней стенки, заходит за ушко левого предсердия или в легочные вены.

Клиническая картина ПМК зависит от степени ПМК и выраженности регургитации. В легких случаях клиника отсутствует и ПМК является случайной находкой при Эхо-КГ .В более тяжелых случаях ПМК проявляется следующими симптомами.

К наиболее частым симптомам пролабирования митрального клапана относят:

  • Кардиалгия (боли в области сердца). Это признак встречается примерно в 50 % случаев ПМК. Боли обычно локализуются в области левой половины грудной клетки. Они могут носить как кратковременный характер, так и растягиваться на несколько часов. Боль может также возникнуть в состоянии покоя либо при выраженной эмоциональной нагрузке. Однако зачастую связать возникновение кардиалгического симптома с каким- либо провоцирующим фактором не удается. Важно отметить, что боль не купируется приемом нитроглицерина, что бывает при ишемической болезни сердца;
  • Чувство нехватки воздуха. У пациентов возникает непреодолимое желание сделать глубокий вдох «полной грудью»;
  • Ощущение перебоев в работе сердца (либо очень редкое сердцебиение, либо наоборот учащенное (тахикардия);
  • Головокружения и обмороки. Они обусловлены нарушениями сердечного ритма (при кратковременном снижении поступления крови к головному мозгу);
  • Головные боли в утренние и ночные часы;
  • Повышение температуры, без какой — либо на то причины.
  • При пролапсе митрального клана могут возникнуть осложнения, к которым относится: нарушения ритма сердца, инфекционный эндокардит, сердечная недостаточность, отрыв хорды или перфорация створки клапана, внезапная сердечная смерть, прогрессирующая митральная регургитация с трансформацией в НМК.

Лечение ПМК зависит от степени выраженности пролапса и характера выраженности кардиологических и вегетативных нарушений. Основные принципы лечения ПМК можно обозначить следующим образом:

  • Умеренная физическая нагрузка (прогулки, велосипед, плавание);
  • Отказ от вредных привычек;
  • Нормализация режима сна и отдыха;
  • Прием легких фитопрепаратов, которые успокаивают, и снижают артериальное давление, нормализуют сон. Это настойка валерианы, пустырника, «Фитоседан», «Персен – Форте»;
  • В случае развития высокого давления и появления гипертрофии левого желудочка назначают бета – адреноблокаторы, которые уменьшают сократимость миокарда и, соответственно, признаки пролапса митрального клапана.

При осложнении пролапса митрального клапана острым отрывом хорд и нарастающей острой лево-предсердной (левожелудочковой) недостаточностью показана срочная хирургическая операция аннулопластики и протезирования митрального клапана.

Важную роль в проблеме ПМК занимает профилактика инфекционного эндокардита. Обязательно необходима антибиотикотерапия перед малыми и большими оперативными вмешательствами

Профилактикой может быть также регулярное посещение кардиолога, соблюдение режима питания и отдыха, регулярная физическая нагрузка, предупреждение и своевременное лечение инфекционных заболеваний.

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана – это прогиб створок клапана в левое предсердие, который происходит во время систолы левого желудочка. Митральный клапан разделяет предсердия и желудочек. Через клапан кровь поступает в желудочек. Клапан представляет собой две створки, которые поддерживаются хордами. При растягивании хорд, одна из створок перемещается в предсердие. Этот порок сердца и называют пролапсом.

Виды и стадии ПМК

Пролапс митрального клапана может быть первичным или вторичным. Первичный вызван анатомическими особенностями створок или хорд, а также сосочковых мышц. Также, его могут вызвать перебои в сокращениях левого желудочка. Первичный ПМК – врожденный синдром.

Вторичный ПМК обычно проявляется как осложнение после перенесенных заболеваний. Одной из основных причин проявления пролапса является ревматизм. Если при этом заболевании поражается эндокард, то вероятность проявления пролапса митрального клапана составляет 15-80%. Ишемическая болезнь сердца в 16-32% случаев приводит к пролапсу митрального клапана.

Величина смещения створок клапана различна. Различают такие степени пролапса митрального клапана:

  • I степень – 3-6 мм;
  • II степень – 6-9 мм;
  • III степень – больше 9 мм.

Пролапс митрального клапана может приводить к обратному перемещению крови в левое предсердие (митральная регургитация). Регургитация делится на:

  • I степень – возвратный ток крови проходит на ¼ глубины;
  • II степень – возвратный ток крови проходит на половину;
  • III степень – возвратный ток крови проходит на ¾ глубины;
  • IV степень – возвратный ток крови достигает противоположной стенки предсердия.

Причины возникновения ПМК

От 1 до 3% людей сталкиваются с ПМК. И у женщин, и у мужчин он регистрируется с одинаковой частотой. Часто, пролапс митрального клапана диагностируется впервые у подростков, чему способствует активный рост.

Ведущей причиной развития патологии является миксоматозная дегенерация хорд (сухожильных нитей) или створок клапана. Состояние характеризуется истончением слоя коллагена в клапане и увеличением количества мукоидного (миксоматозного) вещества. Результатом этого является расширение и чрезмерное растяжение створок. Хорды становятся длиннее и тоньше. Все это приводит к пролапсу. А если произойдет разрыв хорды, то может произойти тяжелейшая регургитация.

Миксоматозная дегенерация может быть унаследованной, а может вызываться изменениями соединительной ткани вследствие различных заболеваний или мышечной дистрофии. Кроме ревматизма и ишемической болезни, такие состояния как болезни Грейвса или Виллебранда, серповидно-клеточная анемия могут вызывать пролапс митрального клапана. Обезвоживание организма также может привести к приходящему течению заболевания.

Установленные причины пролапса митрального клапана:

  • общие поражения соединительной ткани (синдромы Марфана, Дауна, Элерса-Данло и пр.);
  • ревматизм;
  • инфекционный эндокардит;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • миокардит;
  • перикардит;
  • проведенные ранее операции на митральном клапане;
  • травмы сердца;
  • врожденные патологии сердца.

Симптомы пролапса митрального клапана

Существенная часть пациентов при ПМК имеют только жалобы астеноневротического характера:

  • раздражительность;
  • эмоциональную нестабильность;
  • бессонницу;
  • головные боли;
  • падение работоспособности и повышенную утомляемость.

Признаки пролапса митрального клапана, относящиеся к клиническим, обычно отсутствуют у пациентов с 1 и 2 стадией.

Пациенты с 3 стадией отмечают специфические симптомы пролапса митрального клапана. 50-65% жалуются на боль в области сердца, которая локализуется за грудиной или в зоне проекции верхушки сердца. Боль может быть кратковременной (несколько секунд), а может продолжаться и сутки. Она возникает без связи с физической нагрузкой и не снимается нитроглицерином.

25-79% пациентов отмечают прерывистость в работе сердца. Реже отмечаются шум (своеобразный “писк”) в груди, усиливающейся при любой нагрузке и волнениях. При прослушивании грудной клетки фонендоскопом, определяется систолический “музыкальный” шум, звучание которого меняется с изменением положения тела.

15-32% пациентов отмечают одышку даже в состоянии покоя. Появляется ощущение нехватки воздуха, больной вынужден делать глубокие вдохи.

У некоторых больных единственной жалобой является липотомия и синкопальное состояние. Липотомия – наличие ощущений, которые предшествуют обмороку, а синкопальное состояние – кратковременный обморок. При таких состояниях у пациентов отмечаются нарушения сердечного ритма.

Также больные отмечают:

  • повышение кровяного давления;
  • усиления потоотделения;
  • гиперемию частей тела.

У трети больных с первичным пролапсом выявляют внешние симптомы дисплазии соединительных тканей. А нарушения тока крови (митральная регургитация) могут в дальнейшем вызвать различные осложнения заболевания.

Проявлению ПМК может способствовать и беременность. Обычно, такое состояние бывает преходящим и вызывается тем, что в положении лежа увеличивающаяся матка передавливает полую нижнюю вену, нарушая венозный возврат.

У детей пролапс митрального клапана, как правило, вызван дисплазией соединительной ткани. А половина детей, страдающих ПМК, отличаются астеническим типом телосложения и дисгармонией в развитии.

Осложнения ПМК

Среди наиболее распространенных осложнений ПМК – митральная недостаточность, которая может быть острой, либо хронической. Первая возникает вследствие разрыва хорд, приводящего к нарушениям функционирования створок клапана. Последствия пролапса митрального клапана с митральной недостаточностью:

  • сердечная недостаточность;
  • инфекционный эндокардит;
  • фибрилляция предсердий с тромбоэмболией.

Диагностика пролапса митрального клапана

Заподозрить наличие ПМК врач может при прослушивании (аускультации) грудной клетки. Посторонние шумы и щелчки позволяют поставить предварительный диагноз. Для уточнения больным назначают исследования:

    1. ЭКГ (кардиограмма). Обычно кардиограмма нормальная, но у пациентов с симптомами пролапса митрального клапана, относящимся к клиническим, наблюдаются неспецифические изменения и нарушения ритма.
    2. УЗИ сердца (эхокардиография). Обследование информативно у больных без выраженных симптомов, но с шумами в сердце. Также, метод используют для исключения ошибок в диагностике пролапса митрального клапана и при отсутствии типичных аускультативных признаков.
    3. Рентгенография. Назначается для выявления острой или хронической митральной недостаточности.

Диагностика пролапса митрального клапана помогает выявить болезнь даже при отсутствии выраженных признаков и вовремя начать лечение.

Лечение ПМК

Для больных без симптомов или с легкими симптомами, когда нет существенной митральной недостаточности, как правило, лечение пролапса митрального клапана не показано. Таким пациентам рекомендуется соблюдать здоровый образ жизни и регулярно проходить клинический контроль.

Больным, отмечающим приступы тахикардии, боль в грудной клетке, утомляемость, приступы страха, назначается лечение с применением β -блокаторов. Также, специфическое лечение назначается больным с другими выраженными симптомами и тем, кто перенес инсульт с митральной недостаточностью.

Следует помнить, что решение о необходимости лечения пролапса митрального клапана принимает только врач после всестороннего обследования пациента. В некоторых случаях, врач может рекомендовать оперативное лечение. Обычно операция на митральном клапане проводится при разрыве или сильном растяжении хорды, что приводит к тяжелой митральной недостаточности.

Профилактика пролапса митрального клапана

Первичный ПМК относится к врожденным аномалиям. Специфической профилактики в этом случае не существует. Рекомендуется регулярно проходить обследование и наблюдаться у кардиолога.

Профилактика пролапса митрального клапана в случае вторичной формы заключается в своевременном диагностировании и лечении заболеваний сердца. Также рекомендуется:

  • физическая нагрузка в умеренном количестве;
  • здоровый образ жизни;
  • отказ от вредных привычек;
  • соблюдение режима питания и сна;
  • своевременное лечение инфекционных заболеваний.

Какой врач лечит ПМК?

Не знаете, какой врач лечит пролапс митрального клапана и к кому обращаться со своими жалобами? Начните визит в поликлинику с визита к семейному врачу или педиатру (если болен ребенок). При подозрении на пролапс митрального клапана пациента направляют на консультацию кардиолога (или детского кардиолога), который занимается терапией всех заболевания сердца.

Лечение пролапса митрального клапана в Киеве можно пройти в медицинских центрах МЕДИКОМ, расположенных на Оболони и Печерске. Наши подразделения оборудованы новейшим лечебно-диагностическим оборудованием, а опытные специалисты готовы оказать каждому пациенту наиболее эффективную помощь, опираясь на клиническую картину и наличие сопутствующих патологий. Доверьте свое здоровье лучшим врачам — звоните по контактному номеру колл-центра и записывайтесь на прием!

Кардиология

Пролапсом митрального клапана (ПМК) называется патология, при которой нарушаются функции клапана, который находится между желудочком сердца и предсердием. Данная патология чаще всего выявляется случайно, так как в половине случаев у нее отсутствуют какие-либо симптомы. При этом пролапс митрального клапана не относится к серьезным патологиям сердца и при адекватном лечении его прогнозы весьма благоприятны.

ПМК чаще всего бывает врожденным, но иногда он возникает также вследствие ослабления соединительной ткани клапанов сердца.

В первом случае пролапс митрального клапана является наследственным. Обычно врожденный ПМК не сопровождается какой-то особой симптоматикой и, более того, не требует серьезного комплексного лечения.

При вторичном пролапсе ситуация другая. Обычно он возникает на фоне какого-либо заболевания, которое нарушает структуру хорд, створок или сосочковых мышц. К таким заболеваниям относятся: ИБС, инфаркт миокарда, ревматизм, травмы грудной клетки.

Пролапс митрального клапана обычно диагностируется случайно, если пациенту по какой-либо причине назначают УЗИ сердца. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкретную степень пролапса и объем регургитации.

При ПМК 1-й степени набухание створок незначительно и не превышает 5 мм.

При 2-й степени створки выбухают в пределах 9 мм, а при 3-й степени пролапса митрального клапана выбухание створок превышает 10 мм.

При выявлении данной патологии врач может назначить дополнительные исследования, которые позволят определить особенности работы сердца. К таким дополнительным исследованиям относятся ЭКГ и холтер-ЭКГ. Так как нарушения работы сердца могут происходить при определенных состояниях (во сне, при физических нагрузках и т.д.), то актуальным является проведение холтер-ЭКГ. В этом случае наблюдение осуществляется в течение суток, а не за несколько минут, как при обычном ЭКГ.

Лечение пролапса митрального клапана в некоторых случаях не требуется, так как он не вызывает серьезных проблем в работе сердца. В других же случаях лечение ПМК необходимо — если серьезно нагружается сердечный ритм или возникают боли в сердце. При сочетании ПМК и невротических расстройств врач назначает пациенту транквилизаторы, ему рекомендуется заняться аутотренингом или миорелаксацией.

Пациенту необходимо изменить образ жизни таким образом, чтобы исключить переутомление и перегрузки, в том числе эмоциональные, а также интоксикации. В лечении ПМК прекрасно помогают санаторно-курортное лечение, массаж, иглорефлексотерапия. При синдроме гипервентиляции рекомендуется делать специальную дыхательную гимнастику. При наличии астенических расстройств пациенту пойдет на пользу прием поливитаминов.

Даже если обследование покажет, что ПМК не опасен для здоровья, пациенту необходимо систематически посещать врача, так как пролапс с возрастом прогрессирует и может привести к развитию осложнений.

Консервативное лечение при ПМК направлено на предупреждение развития у больного нейродистрофии миокарда и на профилактику инфекционного эндокардита. При развитии заболевания, если изменения в работе сердца будут увеличиваться, а створки усиленно прогибаться, может потребоваться хирургическое вмешательство.

При выявлении любых из перечисленных симптомов следует обратиться к врачу-кардиологу
Записаться на прием Вы можете по телефону 8 (928) 337-60-60.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector