0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Клиника, диагностика и лечение стволового инсульта

Инсульт

Что такое инсульт? Как его избежать и жить полной, насыщенной жизнью? Как обнаружить первые признаки приближения опасности? Что предпринимать во время непредвиденного приступа?

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения. Это заболевание, связанное с недостатком кровотока и последующей гибелью участка ткани мозга, которое может приводить к нарушению мышечной силы, координации движений, чувствительности, речи, умственных функций, иногда даже коме и смертельному исходу.

Виды и признаки инсульта

Инсульт может произойти как в головном, так и в спинном мозге, причем различают 2 основных его типа в зависимости от причин возникновения:

1. Ишемический инсульт, когда участок ткани мозга погибает из-за недостаточного кровообращения в нем, что может быть вызвано:

  • Ростом тромба на атеросклеротической бляшке (так называемый атеротромботический подвид);

Факт: Атеротромботические инсульты чаще выпадают на утро. Именно в этот период суток уровень гормонов стресса (в частности, кортизола) возрастает.

  • Закупоркой сосуда эмболом, то есть оторвавшимся фрагментом тромба (кардиоэмболический подвид).

2. Геморрагический тип инсульта, при котором в результате разрыва стенки сосуда некоторая порция крови изливается прямо в ткань мозга.

Соответственно, основными факторами риска являются:

  • Для атеротромботического инсульта — повышенный холестерин, способствующий формированию атеросклеротических бляшек;
  • Для кардиоэмболического — фибрилляция предсердий, на фоне которой часто отрываются эмболы;
  • Для геморрагического — артериальная гипертензия, из-за которой истончаются и разрываются сосуды.

Также общими причинами являются курение, избыточная масса тела, прием противозачаточных препаратов.

В 40% случаев инсульт приводит к глубокой инвалидизации: после такого штурма организма человек в большинстве случаев не способен социально адаптироваться, ему требуется постоянная помощь.

Факт. У людей старше 60 лет это явление наблюдается в 17 раз чаще, чем в возрасте до 45-ти. У женщин предрасположенность к инсульту гораздо выше.

Симптомы, при которых следует заподозрить инсульт:

  • Если не двигаются конечности;
  • Человек чувствует внезапную сонливость и заторможенность;
  • Теряет чувствительность частей тела;
  • Снижается зрение, способность говорить и понимать речь;
  • Может возникнуть потеря равновесия и ориентации в пространстве;
  • Интенсивная головная боль, сопровождающаяся тошнотой.

Факт: Научно не подтвержденные сведения, но как показывают будничные наблюдения… томат сводит к минимум вероятность развития инсульта. В его состав входит антиоксидант ликопин, который делает кровь менее вязкой и снижает риск образования тромбов. Ликопин присутствует и в переработанных томатных продуктах.

Простой и быстрый тест для самостоятельного обнаружения первых симптомов инсульта FAST. Он расшифровывается как: Лицо (Face) — Рука (Arm) – Речь (Speech) — время (Time ).

Face — Попросите пациента улыбнуться. При инсульте часто будет выражена асимметрия лица;
Arm — Попросите пациента поднять обе руки. При инсульте часто будет возможность поднять только одну руку;
Speech — Попросите пациента выговорить свое имя, адрес и дату рождения. При инсульте часто может быть нарушена речь;
Time — Если хоть один из пунктов дал положительный ответ — время немедленно вызывать скорую помощь.

Первая помощь при инсульте

  • В первую очередь, надо успокоить пациента, измерить ему артериальное давление, в случае рвоты или обильного слюноотделения — положить на бок, подложив руку под голову. Шея в этом положении не должна сгибаться, чтобы не ухудшился кровоток по позвоночным артериям;
  • Если нарушено дыхание — расстегнуть рубашку или ослабить галстук. Убрать изо рта посторонние предметы или рвотные массы, которые мешают поступлению кислорода;
  • Дать доступ свежему воздуху в помещение;
  • При потере сознания следить, чтобы человек не ушибся во время падения.

Если же пострадавший в сознании — надо говорить с ним, стараться поддерживать беседу, чтобы он не лишился способности восприятия. Любые таблетки принимать не надо, так как они могут спровоцировать аллергическую реакцию. В любом случае — вызовите скорую.

После приезда скорой медицинские сотрудники определят больного в стационар в специализированное неврологическое отделение. Там пациенту назначат инфузионную терапию (введение лекарственных растворов в кровоток), направленную на восстановление кровообращения и улучшение питания клеток головного мозга. Лечение займет не менее 2-х недель.

Если в больницу поступил больной без сознания с нарушением дыхания, то медперсонал определит его в реанимационное отделение.

Где Вам смогут помочь?

Проверить себя на предрасположенность к инсульту можно на приеме у ведущих специалистов по неврологии и кардиологии Медицинского дома Odrex. Современный компьютерный томограф Toshiba позволяет провести перфузионную компьютерную томографию. Здесь Вам порекомендуют индивидуальный терапевтический курс, а в экстренном случае — в реанимационном отделении всегда окажут ургентную помощь.

В Odrex есть возможность также пройти реабилитационный курс лечебной физкультуры, направленный на восстановление физической формы после перенесенного инсульта.

Диагностика инсульта

Для того, чтобы составить прогноз относительно потенциальной вероятности возникновения инсульта или чтобы не допустить рецидива болезни, врачи рекомендуют пройти:

  • Анализ крови на сахар;
  • Коагулограмма — анализ крови на свертываемость;
  • Липидограмма — анализ крови для проверки уровня холестерина;
  • Допплерография сосудов головы и шеи;
  • Суточное (холтеровское) мониторирование давления и кардиографии;
  • УЗИ — сердца.

Для диагностики уже случившегося инсульта:

  • КТ (компьютерная томография) — методика рентген-диагностики, которая определяет степень поражения органов и систем. Доктор наблюдает нужный участок тела в объемном изображении и в различных «срезах». При инсульте этот метод очень быстро позволяет выявить кровоизлияние в мозг или крупный очаг ишемического инсульта;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) – обследование с помощью электромагнитных волн. Эта диагностика более информативна для мониторинга мягких тканей, поэтому обнаруживает даже самые мелкие очаги ишемических «микроинсультов».

Лечение инсульта

Методы лечения острого периода инсульта.

  • Тромболизис — метод, который позволяет не дать окончательно погибнуть ткани мозга т.е. развиться инфаркту мозга, если введен через 4,5 часа после возникновения симптомов;
  • Операция по механическому удалению тромба — тромбэктомия — метод экстренного удаления тромба для того, чтобы не дать развиться инсульту в период так называемого «терапевтического окна» (9 часов), когда симптомы инсульта уже есть, но зона инфаркта еще не сформировалась.

Для восстановления организма после инсульта необходим курс ЛФК-терапии. При сформированном инфаркте или кровоизлиянии ткань мозга погибает безвозвратно. Не существует способов вновь ее «нарастить». Восстановление двигательных и умственных функций может произойти только в случае, если соседние нервные клетки сохранили способность к «переучиванию» (нейропластичность) и могут на себя взять функцию погибших. Естественно, что процесс переучивания невозможен без практической тренировки потерянных навыков, т.е. лечебной гимнастики, если утрачена двигательная функция.

Как предотвратить повторный инсульт? Профилактика повторного инсульта носит вспомогательный характер и предусматривает применение следующих препаратов:

  • Антикоагулянты – препараты, которые препятствуют увеличению тромбов, изменяют механизмы свертывания крови;
  • Осмотические диуретики — позволяют снизить внутричерепное давление и, таким образом, спасти больному жизнь. Уместны при тяжелых вариантах ишемического инсульта, сопровождающихся отеком мозга и как следствие — развитием комы;
  • Нейропротекторы — препараты, способствующие восстановлению нарушенных двигательных и умственных функций.

Лечение последствий инсульта представляет собой, в первую очередь, реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций:

  • При параличах — лечебная гимнастика;
  • При нарушениях речи — логопедическая коррекция;
  • При психических нарушениях — психотерапия.

Для устранения дефектов кровеносных сосудов, модифицированных во время инсульта, пациенту может понадобиться хирургическая операция.

  • Клипирование аневризмы (искаженной стенки артерии при ее истончении или растяжении, сдавливающей соседние ткани) — в основании аневризмы ангиохирург размещает микрозажимы, что не дает крови поступать в артерии. Клипирование остается на всю жизнь. Оно уберегает не только от повторного кровотечения, но и от разрыва сосудов;
  • Операция по удалению небольших сосудистых аномалий в доступных частях мозга – снижает риск геморрагического инсульта;
  • Операции по расширению суженных бляшками артерий: эндартериэктомия — операция открытым способом и стентирование мозговых артерий — малоинвазивное вмешательство внутрисосудистым катетером.

Вопрос-ответ

Какая взаимосвязь между отделами головного мозга и клинической картиной инсульта?

  • Паралич и/или потеря чувствительности левых конечностей;
  • Депрессия и отсутствие воли к выздоровлению.

При поражении гиппокампа:

  • Пациент с трудом ориентируется в пространстве, не в состоянии взять какой-либо предмет в руки, может упасть;
  • Потеря кратковременной памяти — человек может держать в памяти информацию о том, что было год назад, но не помнить, что с ним произошло вчера.

При поражении левой доли мозга:

  • Паралич и/или потеря чувствительности правой половины тела;
  • Сложности в понимании речи и ее воспроизведении.

При поражении мозжечка:

  • Проблемы с координацией движений;
  • Тошнота, сильное головокружение.

При поражении стволовых структур мозга:

  • Непроизвольные движения (тики, хорея);
  • Нарушение глотания, осиплость голоса;
  • Двоение в глазах.

Современное лечение инсульта

Инсульт практически всегда случается неожиданно, даже если человек находится в группе риска, он зачастую не уделяет много времени профилактике этого заболевания. Врачи нашего центра всегда предупреждают таких пациентов и предлагают целый список мер, позволяющих избежать серьезных проблем в дальнейшем. Но, к сожалению, даже это не является гарантией того, что болезнь не проявит себя.

Инсульт: клиника и лечение

Лечение острого инсульта будет успешнее, если обращение к врачу будет своевременным. Если у вас или близкого человека:

  • беспокоит головокружение, тошнота слабость или онемение в конечностях;
  • появились трудности при глотании, нарушены речевые функции;
  • сонливость, неспособность адекватно реагировать на происходящее вокруг;
  • невозможность сохранять устойчивое положение, нарушение сознания.

В этом случае можно вовремя заподозрить геморрагический или ишемический инсульт головного мозга, лечение которого нужно проводить только в условиях стационара.

Эффективное лечение инсульта: инновационные технологии на страже вашего здоровья

Поэтому мировое медицинское сообщество разработало не только программу, цель которой предотвратить инсульт, лечение последствий и восстановление организма занимает большую долю в их исследованиях. Наши специалисты принимают активное участие в научных изысканиях и создали собственную результативную программу, которая в буквальном смысле поднимает на ноги больных. Современное лечение позволяет вернуть работоспособность конечностей, избавить от головокружений и нарушений функции разговорного аппарата. Конечно же, после того, как поставлен диагноз инсульт, лечение в стационаре становится обязательным.

Мы способны привнести в больничные условия атмосферу домашнего уюта и обеспечить психологический комфорт пациенту. Центр лечения инсульта гарантирует, что пациенту будет предоставлено все необходимое, включая оборудование для реабилитации и обследования, привлечение сторонних специалистов и исследования где-либо еще не понадобятся.

Проводится лечение инсульта в Москве, удобная транспортная развязка упрощает контакт родственников с больными, и дает им возможность навещать пациента столько, сколько можно и нужно.

Лечение инсульта: что предлагаем мы?

Для того чтобы нивелировать полностью инсульт головного мозга, лечение необходимо проводить под контролем высокопрофессиональных врачей. Специализация наших врачей:

  • Ишемический инсульт головного мозга, лечение которого выполняется достаточно успешно даже очень сложных случаях, когда парализована одна сторона тела.
  • Геморрагичекий инсульт – заболевание, течение которого не сопровождается параличом, но тем не менее требует мгновенной реакции врачей. Малейшее промедление или непрофессионализм может привести к инвалидизации, поэтому не стоит экспериментировать – звоните нам сразу же.
Читать еще:  Влияние геморроя на потенцию мужчины

Попадая к нам в клинику, пациент сразу же проходит простую и перфузионную компьютерную томографию, а также томографию сосудов шеи. От результатов обследования зависит, каким будет медикаментозное лечение инсульта. Также, при необходимости, проводится инвазивная диагностическая ангиография, которая позволит определить расположение и размер тромба. Также, во время процедуры закупоренная артерия может быть очищена механическим способом.

В каждом конкретном случае, в зависимости от того, какой именно диагностирован инсульт, лечение стоимость может варьироваться. Схема восстановления разрабатывается индивидуально.

Если диагностирован инсульт головного мозга, то лечение может включать:

  • Лекарственную терапию, которая позволит расширить просвет в сосуде и даст возможность крови течь свободно.
  • Оперативное вмешательство, в том числе анатомическое шунтирование, аротидная эндартерэктомия сосудов головного мозга или установка стент-графтов в сонную артерию.
  • Физиотерапию, восстановительное лечение после инсульта позволит обрести возможность вести полноценную жизнь. Специалисты по ЛФК занимаются с каждым пациентом по индивидуально разработанной программе избавления от последствий инсульта, лечение благодаря этому проходит еще быстрее и эффективней.

Мы не всегда можем предугадать развитие ситуации, но одно сказать можем точно – лечение инсульта в больнице проводится врачами, которые прилагают максимум усилий для достижения высокого результата. Мы работаем для того, чтобы вы жили полноценной жизнью.

Малоинвазивное оперативное вмешательство: бережное лечение после ишемического инсульта

Одним из наиболее распространенных способов нивелировать последствия инсульта, лечение с применением такой технологии, как тромболизис. Во время ангиограммы вводится препарат непосредственно в то месте, где образовался тромб. Закупорка исчезает и кровообращение восстанавливается.

Дополнительно вводятся препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозгу, для того, чтобы после инсульта лечение проходило быстрее и эффективнее. Промедление недопустимо, такой диагноз как инсульт лечению в стационаре поддается хорошо при своевременной реакции врачей, тогда, когда необратимые повреждения головной мозг еще не получил.

Физиотерапия: лечение инсульта, реабилитация в условиях стационара

Чем же еще поможет современная медицина? Инсульт, лечение и реабилитация должны быть разносторонними, в том числе и включать физиотерапию. Стимуляция нервной системы поможет восстановиться клеткам головного мозга и вернуть человеку утраченные функции.

После того как диагностирован инсульт левой стороны, лечение может включать:

  • массаж;
  • занятия с нейропсихологом и психотерапевтом;
  • физические упражнения.

Не все, конечно же, зависит от врачей – восстановления будет быстрее, если сам пациент будет прикладывать максимум усилий и не опустит руки. Мы, со своей стороны, приложим максимум усилий для создания благоприятной атмосферы.

Страница носит информационный характер. Точный перечень оказываемых услуг и особенности проведения процедур узнавайте по телефонам.

Геморрагический инсульт (гипертензивное внутримозговое кровоизлияние)

Геморрагический инсульт (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) — полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.

Лечение больных с геморрагическим инсультом является важной социальной, медицинской и экономической проблемой. На долю геморрагического инсульта приходится 8-20% всех больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Заболеваемость геморрагическим инсультом составляет 10-35 на 100000 населения и увеличивается с возрастом. Для этого заболевания характерна наиболее высокая летальность и инвалидизация среди всех подгрупп острых нарушений мозгового кровообращения. Летальность в течение первого месяца после кровоизлияния составляет 30-60%, а 2/3 выживших больных остаются инвалидами.

Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь и связанная с ней микроангиопатия. Длительная артериальная гипертензия способствует формированию липогиалиноза, а в последующем и фибриноидного некроза стенок перфорантных артерий, характеризующихся отсутствием анастомозов с другими сосудами (рис.1). При повышении артериального давление происходит разрыв стенок этих сосудов с формированием гематом (путаменальные, мозжечковые, субкортикальные) или геморрагическое пропитывание компонентами крови таламических и стволовых отделов мозга через патологически измененные сосудистые стенки. Такие кровоизлияния называют гипертензивными (первичными).

Значительно реже причиной внутримозговых кровоизлияний (вторичных) являются разрывы сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.

После внутримозгового кровоизлияния в перигематомной области снижается кровоток, однако благодаря сниженному метаболизму она не страдает от ишемии. Продукты распада кровоизлияния вызывают развитие цитотаксического, а после нарушения гематоэнцефалического барьера и вазогенного отека. Развивается воспалительная реакция, апоптоз и некроз нервной ткани в перигематомной области. Формирование перигематомного отека усиливает сдавление, дислокацию головного мозга.

Для гипертензивных внутримозговых кровоизлияний характерно острое течение заболевания, наличие общемозговой, менингеальной, очаговой, дислокационной симптоматики. Клиническая картина заболевания определяется прежде всего локализацией геморрагического инсульта. Наиболее часто гипертензивные гематомы располагаются в скорлупы (55%), реже субкортикально (15%), в зрительном бугре (10%), мозжечке (10%), стволе головного мозга (10%).

Методы инструментальной диагностики геморрагического инсульта: рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография.

Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.

Цели хирургического лечения:

  • уменьшение масс-эффекта
  • снижение локального и общего внутричерепного давления
  • уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.

Задачи хирургического лечения:

  • Максимально полное удаление сгустков крови
  • Минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.

Операция необходима, если у пациента имеется:

  • субкортикальное или путаменальное кровоизлияние объемом более 20-30 см. куб. или диаметром более 3 см, приводящее к дислокации мозга и выраженному неврологическому дефициту;
  • гематома мозжечка объемом более 10-15 см куб., приводящая к компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии;
  • гематома таламуса, сопровождающаяся гемотампонадой боковых желудочков и окклюзионной гидроцефалией.

Обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при:

  • таламической гематоме объемом более 10 мл, сопровождающейся неврологическим дефицитом;
  • гематоме моста, сопровождающейся грубым неврологическим дефицитом.

Для лечения гипертензивных кровоизлияний применяют открытое хирургическое вмешательство путем краниотомии, пункционные операции (аспирация и локальный фибринолиз, эндоскопическая аспирация гематомы и их сочетание) и дренирование желудочков мозга.

Открытое хирургическое лечение в настоящее время используют не более чем у 25% больных. Оно показано тогда, когда гематома расположена близко к поверхности мозга. При этом вмешательство не наносит дополнительную травму мозгу пациента. При глубинных кровоизлияниях в большие полушария мозга или в мозжечок к открытому вмешательству приходится прибегать как к жизнеспасающей операции у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

У большей части больных – около 75% – для эвакуации гематом применяют малотравматичные пункционные операции. Через небольшое трепанационное отверстие в гематому вводят инструмент диаметром 2-7 мм и одномоментно или в течение времени аспирируют ее через специальный катетер или эндоскоп. Точность попадания инструмента в гематому обеспечивается современными навигационными системами (ультразвуковыми, электромагнитными или инфракрасными). Компьютерные томограммы пациента загружают в навигационную станцию, строят виртуальную модель расположения кровоизлияния и во время операции хирург в режиме реального времени может наблюдать расположение гематомы и хирургического инструмента относительно друг друга.

При развитии окклюзионной гидроцефалии проводят дренирование желудочков мозга. Если желудочки тампонированы сгустками крови и только дренирование не приводит к регрессу водянки мозга, то оно дополняется локальным фибринолизом сгустков крови.

К наиболее современным методам хирургии геморрагического инсульта можно отнести видеоэндоскопический. Нейроэндоскопы позволяют как под контролем зрения, так и под виртуальным контролем навигационной станции осуществлять малотравматичное удаление даже значительных по размеру кровоизлияний.

  • нарушение бодрствования до комы;
  • нестабильная гемодинамика.

  • тяжелая соматическая патология (коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации);
  • высокое, некорригируемое артериальное давление;
  • возраст больных старше 70-75 лет

В течение последних 30 лет ежегодно в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского оперируется более 35 – 50 пациентов с геморрагическим инсультом. Для удаления гематом используются микрохирургический и эндоскопический методы и различные системы нейронавигации.

Проведение своевременного комплексного обследования и нейрохирургического лечения позволяет добиться хорошего исхода заболевания у большинства пациентов и послеоперационной летальности менее 20%.

Сотрудники клиники нейрохирургии регулярно организуют мастер-классы по хирургическому лечению геморрагического инсульта. Выступают на всероссийских и международных конференциях с результатами проводимых исследований.

Инфаркт мозга (Ишемический инсульт)

Что такое

Инсульт – это резкое нарушение нормального кровоснабжения мозга. По природе нарушений различаются два основных вида инсульта: ишемический (его часто называют инфаркт мозга) и гемморагический (включая субарахноидальное кровоизлияние).

В этой статье речь пойдет об ишемическом инсульте, который встречается в 4 раза чаще, чем гемморагический. Слово «ишемический» буквально говорит о том, что кровь не поступает в достаточном объеме в тот или иной орган — при таком инсульте кровь не поступает в мозг из-за закупорки или сильного сужения основных артерий. Как следствие отмирают клетки тканей мозга.

Причины и профилактика ишемических инсультов

Чаще всего причиной инфаркта мозга становится движение тромба по артерии и закупоривание ее в узком месте. Тромб представляет собой сгусток крови, который в основном состоит из тромбоцитов. При нормальной проходимости сосудов тромбоциты отвечают за свертываемость крови, но при атеросклерозе образуются холестериновые бляшки, сужающие просвет артерии, из-за этого привычный ток крови нарушается, образуются побочные завихрения, и тромбоциты склеиваются между собой в сгустки. Также причиной образования тромба может стать повышенный уровень сахара в крови: при нем в стенках артерии образовываются микротравмы из-за увеличения плотности крови, которые также нарушают нормальный кровоток.

Причиной инфаркта мозга может стать и сужение просвета крупной артерии более чем на половину. Подробнее можно прочитать об этом на примере стеноза сонной артерии (прим.коп.ссылка на статью). При сужении артерии не происходит полной остановки кровоснабжения мозга, поэтому часто человек переживает так называемый малый инсульт. Малый инсульт близок по симптомам к обычному инсульту. Хоть степень поражения много меньше, но такое состояние требует безотлагательного обращения за медицинской помощью: дальнейшее ухудшение состояния артерий может привести к инсульту со всеми его последствиями.

Человек не в силах повлиять на движение тромба по сосудам, но каждому под силу обратить внимание на ряд факторов риска, исключить их по возможности, чтобы не допустить образования тромба и минимизировать риск ишемического инсульта.

  • Важно проходить курс лечения и периодически проверять свое состояние у врача, если присутствует хроническое заболевание, такое как сахарный диабет, подтвержденный атеросклероз, повышенное артериальное давление, различные нарушения в работе сердца и сосудов.
  • Специалисты настоятельно рекомендуют отказаться от табака и алкоголя.
  • Желательно поддерживать активный, подвижный образ жизни.
  • Нужно следить за своим питанием, не допускать сильного дисбаланса в сторону жиров и быстрых углеводов.

Приведенные пункты являются эффективными, доказанными в ходе многочисленных исследований мерами предотвращения не только инсульта, но и многих других заболеваний.

Но есть и факторы риска, на которые повлиять мы не можем. Среди них пожилой возраст (старше 60 лет) и наследственность (если ближайшие родственники перенесли инсульт, или у них были обнаружены серьезные нарушения работы сосудов).

Симптомы ишемического инсульта

Практически никогда инфаркт мозга не проходит бессимптомно. Вы могли уже столкнуться с активно распространяемыми памятками по своевременному распознаванию инсульта: ведь очень важно вызвать скорую и оказать больному медицинскую помощь как можно раньше – чем раньше оказана помощь, тем меньше поражение мозга.

Читать еще:  Давление определение

Основными симптомами ишемического инсульта являются:

  • головокружение,
  • потеря ориентации в пространстве,
  • рвота,
  • судороги,
  • нарушение координации, речи, зрения, письма, чтения, глотания,
  • отсутствие возможности пошевелить отдельными конечностями и/или выполнения простых манипуляций вроде поднятия двух рук одновременно, чистки зубов или перелистывания листов книги.

Симптомы чрезвычайно разнообразны. Зависят они в первую очередь от того, какой именно участок мозга был лишен кровоснабжения – тогда нарушится именно та функция, за которую этот участок отвечает.

Одновременно все симптомы не проявляются, вы можете заметить какой-то один или несколько – и это веский повод незамедлительно вызвать скорую помощь.

Диагностика

Диагностика инсульта достаточно комплексна, ведь для выявления причины и оценки поражения мозга, а значит, и последствий инсульта, врачу потребуется большое количество данных.

Для визуализации состояния сосудов мозга может использоваться КТ или МРТ в зависимости от ситуации. Достаточно информативным исследованием по состоянию кровотока станет ангиография – рентгенологическое исследование с использованием контрастирующего вещества, вводимого в сосуды.

Помимо этого, врач может назначить анализ крови, мочи; тест на уровень глюкозы, холестерина; провести УЗИ-обследование.

Лечение ишемического инсульта

Первостепенная задача при инсульте – спасти пациента и не допустить расширения области поражения головного мозга. В первые часы после инсульта эффективно медикаментозное лечение. Далее после детальной диагностики и визуализации участка пораженного сосуда используются хирургические методы для удаления тромба или бляшки, ставших причиной инсульта.

Лечение можно условно разделить на три этапа:

  1. обеспечение необходимого функционирования организма и недопущение расширения зоны поражения головного мозга в фазе острого инсульта (первые часы и дни после приступа),
  2. устранение причины и минимизация последствий инсульта в фазе восстановления,
  3. профилактика повторного инсульта.

Ни один специалист не может заранее предвидеть, какие именно последствия обнаружатся в организме после инсульта. Ведь в мозге содержатся участки, ответственные практически за все процессы жизнедеятельности. Восстановительный процесс после инсульта занимает от нескольких месяцев до года и более. Поэтому основная цель, которую ставят перед собой специалисты неврологического отделения нашего центра заключается в мерах по минимизации негативных последствий инсульта с учетом зачастую пожилого возраста пациентов и недопущение рецидива. Для этого важно комплексное ведение пациента не одним лечащим врачом, а целой командой специалистов с подключением при необходимости коллег из других отделений. Обращаясь в ФНКЦ, можно быть уверенным, что человеку, в этой сложной ситуации, будет оказана вся необходимая медицинская помощь для скорейшего восстановления функций головного мозга. Для этого специалистами нашего центра разработана собственная трехэтапная программа по реабилитации пациентов после инсульта:

  • этап работы с лежачим пациентом (поддержание работы жизненно важных функций организма),
  • этап ранней реабилитации (пассивная гимнастика, массаж для восстановления основных функций, пока пациент не встает с постели),
  • этап поздней реабилитации (постепенное восстановление двигательных, умственных и других функций организма, пострадавших из-за инсульта).

На всех этапах программы ключевым принципом остается индивидуальный подход к каждому пациенту. Подробнее о программе вы можете узнать здесь.

Инсульт остается актуальной темой для исследования: регулярно появляются новые методики реабилитации, эффективные препараты, схемы лечения. Поэтому наши специалисты на обязательной основе проходят курсы повышения квалификации, участвуют в научных мероприятиях и публикуют данные собственных исследований.

Записаться на прием вы можете через специальную форму на сайте или по телефону.

Лечение и реабилитация после инсульта

По вопросам реабилитации после инсульта, вы можете связаться с нашим специалистом по телефону:

Ширшова Елена Вениаминовна

Инсульт —патологическое состояние, характеризующееся резким нарушениемпроцесса кровообращения в одном или множестве участков головного мозга. Выделяют два различных типа инсульта – ишемический (предпосылкаразвития которого – сужение, частичное или полноезакупоривание артерии) и геморрагический (связанный с повреждением или полным разрывом сосуда). Ишемия вызывает нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга и вызывает отмирание участков его мягких тканей. Степень травматизациитканей зависит от продолжительности кислородного голодания и общего состояния здоровья человека. Объём и характер повреждения головного мозга определяет и структуру и длительность последующей программы реабилитации пациента после перенесённого инсульта.

Признаки инсульта

Симптомами инсульта, при которых жизненно важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи, являются:

  • Внезапная слабость и/или онемение мышц лица и/или конечностей – ка к правило, на одной стороне тела;
  • затруднённая речь;
  • резкое падение зрения(на один или оба глаза);
  • пульсирующая головная боль, головокружение;
  • беспричинное нарушение координации движений.

Важно запомнить: чем оперативнее будет оказана медицинская помощь при инсульте, тем выше шансы сохранить живыми как можно большее число нейронов головного мозга, а зачастую и жизнь пациента. Максимально эффективное время экстренной терапии — 3-6 часов от первого проявления заболевания. По прошествии этого периода изменения в пострадавших участках головного мозга могут стать необратимыми, а мероприятия по реабилитации после инсульта – фактически бесполезными.

Как долго длится восстановление после инсульта?

Единого срока восстановления после кровоизлияния не существует, время реабилитации зависит от размеров и локализации зоны поражения, вида инсульта, а также времени, которое прошло с момента появления болезни до оказания специализированной помощи. Ориентировочные сроки реабилитации можно представить следующим образом:

  • Инсульт с минимальным неврологическим дефицитом — легкий паралич лица, конечностей, нарушение зрения, нарушение координации, головокружения. Частичное восстановление происходит через 1-2 месяца, полное возможно через 2-3 месяца, но зависит от реабилитационного потенциала пациента.
  • Инсульт с выраженным неврологическим дефицитом -грубый паралич лица, конечностей, серьезные нарушения координации. Возможность самообслуживания появляется у больного через 6 месяцев, полное восстановление занимает годы.
  • Тяжелые гемморагические и ишемические инсульты со стойким неврологическим дефицитом приводят к инвалидизации больного за счет паралича и других дефектов. Частичное восстановление возможно через 1-2 года. При грубом неврологическом дефиците полное восстановление невозможно ввиду омертвения важных скоплений нейронов мозга, функции которых не могут взять на себя соседние клетки.

Больному важно осознавать, что восстановление после любого инсульта не должно заканчиваться. Кратковременные ежедневные процедуры не только помогут вернуть былые навыки и качества, но и предотвратят новые инсультные атаки.

Программа по реабилитации после инсульта в ФНКЦ ФМБА в Москве

Для пациентов, перенёсших острое нарушение кровообращения в мозге, своевременная, оперативная и грамотная реабилитация после инсульта является первым и ключевым этапом на пути к восстановлению здоровья. Достичь максимального клинического эффекта реабилитации возможно лишь прибегнув к помощи опытных специалистов.

Важно понимать, что реабилитация после инсульта должна начаться как можно раньше, с первых дней заболевания — когда состояние пациента становится стабильным. При локальных кровоизлияниях, не распространившихся на обширный участок головного мозга, состояние пациента стабилизируется на третьи-четвёртые сутки. С началом этого периода становится возможным начало процесса реабилитации.

В неврологическом отделении ФНКЦ ФМБА России реабилитацию пациентов после инсульта проводят опытные врачи и квалифицированный, специально подготовленный медицинский персонал. В Центре пациенты имеют возможность успешно восстановить навыки и функции, утраченные в результате нарушения мозгового кровообращения.

Традиционно выделяются три ключевых этапа программы реабилитации после инсульта:

  1. Первый этап: в этот период пациент находится в лежачем положении; нередко, при тяжёлой форме инсульта, больной неподвижен. В этот период реабилитационные активности ограничены состоянием пациента и заключаются в систематическом переворачивании, специализированном противопролежневом массаже и проведению дыхательной гимнастики. Специалисты по медицинской реабилитации постоянно разговаривают с пациентом даже при отсутствии у него выраженной реакции на речь: пассивное слушание активизирует внимание, постепенно возвращается понимание речи. Первый этап восстановления может длиться от нескольких суток до нескольких месяцев в зависимости от степени тяжести перенесённого инсульта.
  2. Второй этап (ранний): в данный период пациент уже может совершать некоторый объём движений, однако самостоятельный подъём с постели для него пока невозможен. Больному проводится пассивная кинезиотерапия (лечение движением – специализированная гимнастика, массаж), физиотерапия. Специалисты-реабилитологи занимаются устранением афазии (нарушения речи) и восстановлением памяти пациента. Этап ранней реабилитации может длиться от нескольких недель до полугода.
  3. Третий этап — период поздней реабилитации: период активного восстановления двигательных, умственных, психических, эмоциональных функций и навыков. Пациент уже может самостоятельно заниматься гимнастикой, пытается сидеть в постели и вставать с неё. На данном этапе важную роль играет эрготерапия (лечение трудом — мероприятия, направленные на развитие мелкой ручной моторики). Реабилитация включает также лекарственную терапию, занятия с логопедом и психологом. Поздний этап восстановления может занять от полугода до двух лет.

В ФНКЦ ФМБА России ключевым принципом программ реабилитации после инсульта является индивидуальный подход к восстановлению здоровья каждого пациента. Специалисты внимательно изучают анамнез и клиническую картину заболевания у каждого пациента, анализируют степень повреждения головного мозга и нарушения основных функций, оценивают тяжесть послеинсультного состояния. После этого разрабатывается индивидуальная схема лечения и курс восстановления с предварительным планированием длительности каждого этапа. В Центре также проводятся мероприятия по профилактике повторного развития инсульта, позволяющая закрепить и продлить полученный терапевтический эффект и предотвратить риск нового поражения головного мозга.

Реабилитация пациентов в ФНКЦ ФМБА России строится следующим образом:

  • К пациенту прикрепляют курирующего врача-невролога, инструктора ЛФК, а также психолога и логопеда (по необходимости).
  • Врачи ежедневно работают с пациентом, используя подходящие современные методы лечения ­ индивидуальную и групповую кинезиотерапию (ЛФК), массаж, различные виды физиотерапии, в том числе электронейростимуляцию и миостимуляцию, занятия на тренажерах с обратной биологической связью, аппаратах восстановления мелкой моторики кисти и движения нижних конечностей, логопедические занятия, консультации психотерапевта, нейропсихолога (при необходимости) и многие другие мероприятия.

Комплексная реабилитация после инсульта включает цикл мероприятий, имеющих своей целью:

  • восстановление функции движения (вертикализация, эрготерапия, обеспечивающие постепенное восстановление ходьбы; лечебный массаж; лечебная физкультура; физиотерапевтические процедуры);
  • восстановление речевой функции и памяти (занятия со специалистами афазиологом, логопедом);
  • восстановление психоэмоционального здоровья (занятия с психологом, общение с родственниками, ненапряжённая физическая активность).

Запись на прием в ФНКЦ ФМБА в Москве

В Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает команда опытных неврологов. Многие наши специалисты не просто практикующие врачи, но и ученые-исследователи заболеваний мозга, авторы научных работ, касающихся диагностики, лечения и реабилитации пациентов после инсульта.

Запишитесь на прием прямо сейчас, и восстановление после болезни пройдет быстрее: +7 (499) 725-4440.

Подайте заявку на госпитализацию или исследование.
Специалисты регистратуры свяжутся с вами и согласуют
удобное для вас время. Или перейдите к форме записи онлайн.

ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Posted December 26th, 2012 by kaznmu & filed under Неврология.

УДК: 616.831-005.1:616.12

Ж.Б.Дюсембаева

Городская клиническая больница №7

ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА:

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Цель исследования – изучение клинических особенностей ишемического инсульта в острейшем периоде. В результате проведенных исследований выявлен широкий спектр общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Определена распространенность патогенетических подтипов ишемического инсульта: чаще других имел место атеротромботический подтип, кардиоэмболические инсульты — 19,54±3,02%, лакунарные — в 17,54±2,89% случаев, реже имел место гемодинамический подтип – 9,69±2,2% от общего количества больных. Самым распространенным исходом по истечении острого периода заболевания было улучшение – 79,85±3,13% больных, без перемен закончились 2,31±1,1% инсультов, а 3,38±1,31% инсульта закончились к концу острого периода с ухудшением. Летально закончились 14,46±2,67% инсульта.

Ключевые слова: ишемический инсульт, острейший период, патогенетические подтипы, клинические особенности, исход

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – наиболее тяжелое заболевание центральной нервной системы. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 миллионов человек. В Казахстане инсультом заболевают около 49000 человек в год. При этом заболеваемость ОНМК составляет 2,5-4 на 1000 населения, что является одним из самых высоких показателей в мире. И только в самое последнее время благодаря серьезным организационным усилиям стали появляться определенные позитивные тенденции. Летальность при инсультах высокая – до 34,6-38%. Cреди причин смерти инсульт занимает второе-третье место, являясь также главной причиной инвалидизации. Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК. Летальность при ИИ также высокая и варьирует от 9,8 и до 38,2%. При этом острейший период ИИ, длящийся до 5-7 суток, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью. В первые сутки заболевания умирает 21,74% больных от числа погибших за год. Именно по этой причине изучение закономерностей клиники, течения, осложнений в острейшем периоде ИИ является особенно важным.

Читать еще:  Рентгенохирургические методы диагностики и; лечения

Важнейшим вкладом в ангионеврологию в целом и понимание патогенеза ИИ в частности является концепция гетерогенности ИИ. Накоплен большой клинический материал, касающийся вопросов патогенеза, распространенности и клиники различных патогенетических подтипов (вариантов) ИИ. Клиническая картина острейшего периода ИИ изучена хорошо. При этом наряду с собственно неврологическими проявлениями ИИ особую роль в его течении и прогнозе играют экстрацеребральные состояния и осложнения.

Проведение комплексного изучения особенностей клиники, течения, осложнений ишемического инсульта в его острейшем периоде позволят разработать новые подходы для решения актуальной научной проблемы – тактика ведения пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта.

Цель исследования – изучение клинических особенностей ишемического инсульта в острейшем периоде.

Материал и методы исследования. Исследования проводились в инсультном отделении 7 ГКБ в период с 2010 по 2011 годы. В исследование включено 126 больных в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) в возрасте от 32 до 84 лет, из них было 60 мужчин и 66 женщин.

Диагноз ИИ устанавливался в том случае, если у больного имело место острое (минуты или часы) развитие очагового дефекта неврологических функций цереброваскулярного происхождения длительностью не менее 24 часов. Характер инсульта уточнялся с помощью компьютерной томографии (КТ) головного мозга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Обследование проводилось в первые 36 часов заболевания. В исследование были включены лишь те случаи ИИ, когда от момента возникновения заболевания до начала обследования и лечения проходило не более суток.

Для диагностики ишемического инсульта, его патогенетических подтипов и сочетанной соматической патологии использовались следующие методы исследования: сбор анамнеза, клиническое исследование неврологического и соматического статуса по общепринятым методикам, КТ головного мозга, МРТ головного мозга, электрокардиография (ЭКГ), исследование общего анализа крови (ОАК) (определение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)), определение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, уровня холестерина, β-липопротеидов, глюкозы крови, креатинина, времени свертываемости, международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ), количества тромбоцитов. При осуществлении мониторинга тяжести инсульта проводилось трехкратное исследование неврологического статуса и параклинических показателей (ЭКГ, ОАК, биохимических анализов). По показаниям выполнялось исследование ликвора.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики с определением средней величины, стандартных отклонений, доверительного интервала, величины статистически значимости различий (р). Для достоверности различий между группами применяли критерий Стьюдента. Различия между группами признавались достоверными при р

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)

Лечение инсульта стволовыми клетками

Сочетание стволовых клеток и обширных методов лечения, дают пациенту реальные шансы на улучшение

Что делает лечениe инсульта эффективным?

С 2005 года мы разрабатываем обширные протоколы лечения стволовыми клетками для инсульта, чтобы преодолеть ограничения традиционной терапии. В наших протоколах стволовые клетки сочетаются со специализированной терапией, которая не только фокусируется на помощи пациенту, чтобы справляться со своими симптомами, но и лечить первопричину симптомов, способствуя заживлению первоначального поражения головного мозга. Мы считаем, что наш комплексный подход к лечению инсульта стволовыми клетками, дает нашим пациентам лучшие шансы на улучшение, позволяя улучшить качество жизни.

Какие потенциальные улучшения даёт лечение?

Целью лечения является вылечивание травмы головного мозга с целью восстановления неврологической функции. Таким образом, у наших прошлых пациентов наблюдаются следующие улучшения*:

  • Улучшенные функции двигательного аппарата
  • Увеличение мышечной силы
  • Улучшенная речь
  • Снижение спастичности
  • Улучшенное зрение
  • Улучшение социальных навыков и общения

Disclaimer on treatment page

Путь Дебби к лечению стволовыми клетками

Недовольная обычным лечением инсульта, Дебби Загоне и ее муж нашли лечение взрослыми стволовыми клетками Beike Biotechnology.

Протокол лечения Beike: Стволовые Клетки Плюс +

Бейке отличается от любого другого представителя лечения стволовыми клетками в мире, почему? С 2005 года мы разрабатываем и оптимизируем наши протоколы лечения стволовыми клетками с концепцией, что стимуляция с помощью различных методов лечения необходима для усиления регенеративной реакции стволовых клеток. Наш подход позволяет нашему пациенту увеличивать свои улучшения. Выберите любую из наших методик, чтобы узнать больше и посмотреть наши видеоролики, чтобы убедиться.

Водная физическая терапия — это практика физической терапии в специально разработанном бассейне с терапевтом. Уникальные свойства водной среды усиливают лечение пациентов с неврологическими или скелетно-мышечными заболеваниями. Водная терапия включает в себя широкий спектр методов, позволяющих пациентам улучшать баланс, мышечную силу и механику тела. Водная терапия действует для улучшения процесса реабилитации … больше

Гипербарическая кислородная терапия

Все ткани организма нуждаются в адекватном снабжении кислородом для правильной работы. Когда ткани повреждаются, им требуется еще больше кислорода для выживания. Гипербарическая кислородная терапия увеличивает количество кислорода, переносимый кровью, что позволяет восстановить нормальные уровни газов крови, что в свою очередь способствует общей тканевой функции. Оптимальные уровни кислорода в крови также … больше

Иглоукалывание — это метод, при котором практикующие врачи стимулируют определенные точки на теле — чаще всего, вводя тонкие иглы через кожу. Это одна из самых эффективных практик, используемых в традиционной китайской медицине. Акупунктура стимулирует нервные волокна для передачи сигналов в спинной и головной мозг, активируя центральную нервную систему организма. Спинной … больше

Медицинская диетотерапия (MNT) является терапевтическим подходом к лечению заболеваний и связанных с ними симптомов. Устранение недостатков питания и физиологических дисбалансов с целью обеспечения наилучшей возможной среды для развития стволовых клеток, а также улучшения общего состояния здоровья пациента.

read more

Транскраниальная магнитная стимуляция

Во время сеанса ТМС, электромагнитная катушка помещается на кожу черепа. Электромагнит безболезненно подает магнитный импульс, который стимулирует нервные клетки в области мозга, связанные с состоянием здоровья пациента, поддерживая восстановление данных функций. Исследования показали, что TMС может эффективно лечить симптомы депрессии, тревоги, неврологических болей, инсульта, травм спинного мозга, аутизма и многого … больше

В рамках терапии основное внимание уделяется адаптации к окружающей среде, изменению заданий и обучению навыкам, с тем чтобы увеличить участие и выполнение повседневных занятий, особенно тех, которые имеют значение для пациента с физическими, умственными или когнитивными расстройствами. Наши профессиональные терапевты также сосредотачивают большую часть своей работы на выявлении и устранении … больше

Фактор роста нервов (ФРН)

Фактор роста нервов (ФРН) является членом семейства нейротрофического фактора (нейротрофина, NTFS), который может предотвратить гибель нервных клеток и имеет множество особенностей типичных молекул нейротрансмиттера. ФРН играет важную роль в развитии нервных клеток и в развитии в целом. ФРН синтезируется и секретируется тканями (роговичные эпителиальные, эндотелиальные и стромальные клетки роговицы), и … больше

read more

Физическая терапия или физиотерапия (часто сокращается до ФТ) — это физическая реабилитация, которая, используя механическую силу и движения, устраняет нарушения и способствует мобильности, функциональности и качеству жизни путем обследования, диагностики, прогнозирования и физического вмешательства. Мы объединяем наш ФТ со стволовыми клетками для максимального эффекта физической реабилитации.

Эпидуральная стимуляция помогла нашим предыдущим пациентам восстановить некоторую моторную функцию. Технология состоит из устройства, имплантированного в эпидуральное пространство, которое непрерывно подает электрические сигналы в спинной мозг. Эти электрические сигналы имитируют те сигналы организма, которые управляются мозгом, чтобы контролировать движения тела. Устройство для эпидуральной стимуляции предоставляется Medtronic.

read more

О наших стволовых клетках

Различные типы стволовых клеток для различных диагнозов

Beike обеспечивает стволовые клетки из двух отдельных источников: ткани пуповины и пуповинной крови. Образцы из пуповины, пожертвованы здоровыми матерями после нормальных родов и, которые сразу отправляются в лаборатории Beike Biotech для обработки.

Изучив полную медицинскую информацию пациента, наши врачи порекомендуют, какой источник стволовых клеток следует использовать для лечения. Наши протоколы лечения могут включать один или несколько типов стволовых клеток в зависимости от конкретного состояния пациента.

Качество стволовых клеток гарантировано

Beike Biotechnology обрабатывает собственные взрослые стволовые клетки в своих международно-аккредитованных лабораториях. Компания имеет полный контроль над обработкой и контролем качества всех продуктов стволовых клеток, обеспечивая идеальную безопасность и высокое качество.

Способы введения

Внутривенная инъекция

Внутривенную инъекцию (IV) можно определить как инъекцию жидких веществ непосредственно в вену. IV позволяет врачам вводить жидкость, продукты крови и лекарства непосредственно в кровоток пациента через небольшую трубку. Это позволяет быстро абсорбировать и контролировать дозировку вводимого вещества. Поскольку стволовые клетки могут быть приняты системой кровообращения каждой части тела, они будут распределяться на место травмы или заболевания.

Интратекальная инъекция в спинномозговой канал

Интратекальная инъекция это инъекция сделанная в спинномозговой канал, для доступа к спинномозговой жидкости (CSF) и продолжением центральной нервной системы. Этот тип инъекции позволяет быстрее и эффективнее доставлять стволовые клетки к головному и к спинному мозгу.

Перед инъекцией в первую очередь выполняется люмбальная пункция (LP), чтобы извлечь небольшое количество спинномозговой жидкости и заменить ее стволовыми клетками. Таким образом стволовые клетки восстанавливают спинномозговые нервы и воздействуют на центральную нервную систему.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector