0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Маловодие при беременности: диагностические критерии и последствия для ребенка и женщины

Ультразвуковые диагностические критерии критического состояния плода

Цель работы: изучить особенности ультразвуковой картины при декомпенсированной плацентарной недостаточности (ПН) для разработки основных диагностических критериев критического состояния плода.

Материалы и методы. Проведено ультразвуковое, в т. ч. доплерометрическое, исследование (УЗИ) 85 женщин с осложненным ПН течением беременности. Основную группу составили 38 беременных с отягощенной декомпенсированной ПН, группу сравнения — 47 женщин с компенсированной ПН.

Результаты. Средний гестационный срок к моменту родов при УЗИ в основной группе составил 31,3 ± 4,09 недели. При критическом состоянии плода во всех наблюдениях отмечали отклонения от нормальной эхографической картины. При этом у 33 (86,8%) участниц декомпенсированная ПН сопровождалась синдромом задержки роста плода (СЗРП), что достоверно отличалось от группы с компенсированной ПН (OШ = 3,951, ДИ = 1,388–11,247; ОР = 1,466, ДИ = 1,106–1,943; p Заключение. Гемодинамические изменения при критическом состоянии плода затрагивают все звенья маточно­плацентарно­плодового кровообращения. Критическое состояние плода характеризуется срывом основных компенсаторно­приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса, в результате чего плод адекватно не адаптируется к прогрессирующим морфофункциональным изменениям в плаценте, что проявляется тяжелой задержкой роста плода и тяжелой гипоксией.

Ключевые слова: плацентарная недостаточность, критическое состояние плода, синдром задержки роста плода, перинатальные исходы, маточно­плацентарно­плодовый кровоток.

Карданова Мадина Аслановна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2 стр. 4. E­mail: kafedra­agp@mail.ru

Игнатко Ирина Владимировна — член­корреспондент РАН, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, д. м. н., профессор. 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2 стр. 4. E­mail: kafedra­agp@mail.ru

Стрижаков Александр Николаевич — академик РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2 стр. 4. E­mail: kafedra­agp@mail.ru

Богомазова Ирина Михайловна — к. м. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2 стр. 4. E­mail: kafedra­agp@mail.ru

Флорова Виолетта Сергеевна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2 стр. 4. E­mail: kafedra­agp@mail.ru

  1. Воеводин С. М., Шеманаева Т. В., Дубова Е. А. Ультразвуковая и клинико-морфологическая оценка плацентарной дисфункции при критических состояниях у плода. Гинекология. 2013; 15(5): 65–9. [Voevodin S. M., Shemanaeva T. V., Dubova E. A. Ul’trazvukovaja i kliniko-morfologicheskaja ocenka placentarnoj disfunkcii pri kriticheskih sostojanijah u ploda. Ginekologija. 2013; 15(5): 65–9. (in Russian)]
  2. Зубков В. В., Рюмина И. И., Михайлова О. И., Тютюнник В. Л. Частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных при плацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2012; 3: 65–70. [Zubkov V. V., Rjumina I. I., Mihajlova O. I., Tjutjunnik V. L. Chastota razvitija infekcionno-vospalitel’nyh zabolevanij novorozhdennyh pri placentarnoj nedostatochnosti. Akusherstvo i ginekologija. 2012; 3: 65–70. (in Russian)]
  3. Ларина Е. Б., Мамедов Н. Н., Нефедова Н. А., Москвина Л. В., Андреев А. И., Панина О. Б. и др. Синдром задержки роста плода: клинико-морфологические аспекты. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12(1): 22–7. [Larina E. B., Mamedov N. N., Nefedova N. A., Moskvina L. V., Andreev A. I., Panina O. B. i dr. Sindrom zaderzhki rosta ploda: kliniko-morfologicheskie aspekty. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2013; 12(1): 22–7. (in Russian)]
  4. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Т. 1. Акушерство. М.: МЕДпресс-информ; 2011. 23 c. [Merc Je. Ul’trazvukovaja diagnostika v akusherstve i ginekologii. T. 1. Akusherstvo. M.: MEDpress-inform; 2011. 23 c. (in Russian)]
  5. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Игнатко И. В., Белоцерковцева Л. Д., Сичинава Л. Г., Тимохина Т. Ф. Высокотехнологичные методы исследования состояния матери и плода: обеспечение здоровья будущего поколения. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. 11(4): 6–12. [Strizhakov A. N., Davydov A. I., Ignatko I. V., Belocerkovceva L. D., Sichinava L. G., Timohina T. F. Vysokotehnologichnye metody issledovanija sostojanija materi i ploda: obespechenie zdorov’ja budushhego pokolenija. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2012. 11(4): 6–12. (in Russian)]
  6. Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., Тимохина Е. В., Белоцерковцева Л. Д. Синдром задержки роста плода. М.: Геотар-Медиа; 2014. 120 c. [Strizhakov A. N., Ignatko I. V., Timohina E. V., Belocerkovceva L. D. Sindrom zaderzhki rosta ploda. M.: Geotar-Media; 2014. 120 c. (in Russian)]
  7. Тезиков Ю. В., Липатов И. С., Рябова С. А., Семушкина Л. С., Гогель Л. Ю. Перинатальный подход к диагностике степени тяжести хронической плацентарной недостаточности. Междунар. науч.-исслед. журн. 2015; 34(3–4): 105–7. [Tezikov Ju. V., Lipatov I. S., Rjabova S. A., Semushkina L. S., Gogel’ L. Ju. Perinatal’nyj podhod k diagnostike stepeni tjazhesti hronicheskoj placentarnoj nedostatochnosti. Mezhdunar. nauch.-issled. zhurn. 2015; 34(3–4): 105–7. (in Russian)]
  8. Тимохина Е. В. Патогенетические механизмы развития синдрома задержки роста плода и проблемы лечения. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11(2): 17–20. [Timohina E. V. Patogeneticheskie mehanizmy razvitija sindroma zaderzhki rosta ploda i problemy lechenija. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2012; 11(2): 17–20. (in Russian)]
  9. American college of obstetricians and gynecologists. ACOG practice bulletin no. 134: fetal growth restriction. Obstet. Gynecol. 2013; 121(5): 1122–33.
  10. Baschat A. A., Kush M., Berg C., Gembruch U., Nicolaides K. H., Harman C. R., Turan O. M. Hematologic profile of neonates with growth restriction is associated with rate and degree of prenatal Doppler deterioration. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(1): 66–72.
  11. Hirshberg A., Levine L.D., Schwartz N., Durnwald C. P. Reversed end-diastolic flow in the middle cerebral artery preceding death in a normally grown fetus. Obstet. Gynecol. 2013; 122(2): 507–9.
  12. Lee V. R., Pilliod R. A., Frias A. E., Rasanen J. P., Rasanen J. P., Shaffer B. L., Caughey A. B. When is the optimal time to deliver late preterm IUGR fetuses with abnormal umbilical artery Dopplers? J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2016; 29(5): 690–5.
  13. Maggio L., Dahlke J. D., Mendez-Figueroa H., Albright C. M., Albright C. M., Chauhan S. P., Wenstrom K. D. Perinatal outcomes with normal compared with elevated umbilical artery systolic-to-diastolic ratios in fetal growth restriction. Obstet. Gynecol. 2015; 125(4): 863–9.
  14. Rosner J., Rochelson B., Rosen L., Roman A., Roman A., Vohra N., Tam Tam H. Intermittent absent end diastolic velocity of the umbilical artery: antenatal and neonatal characteristics and indications for delivery. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2014. 27(1): 94–7.
  15. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, Berkley E., Chauhan S. P., Abuhamad A. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206(4): 300–8.

Новости

05 декабря с 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция «Школа по ожирению», под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Петуниной Нины Александровны, чл.-корр. РАН, профессора, д. м. н., заведующей кафедрой эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

04 декабря в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

Вебинар постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича и Пахомовой Инны Григорьевны пройдет 02 декабря в 16:00 (мск)

02 декабря в 14:00 (мск) начнется онлайн-школа «Метаболические заболевания костей и суставов. Часть 3», в которой примут участие авторы журнала «Доктор.Ру» Лила Александр Михайлович, Алексеева Людмила Ивановна, Таскина Елена Александровна

02 декабря в 13:00 (мск) автор журнала «Доктор.Ру» Свистушкин Валерий Михайлович выступит модератором онлайн-школы «Воспалительные заболевания верхних отделов дыхательных путей и уха: вопросы и ответы»

Информация для беременных женщин, которым предстоит ультразвуковое обследование плода

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 457 от 28 декабря 2000 года, пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.

Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

  • в срок 10–14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства у плода;
  • в 20–24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней;
  • ультразвуковое исследование в 32–34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода.

В нашем центре скрининговые УЗ исследования проводят на аппарате экспертного класса Voluson E8, включая режимы 3D/4D

Ультразвук, его физические характеристики и биологическое воздействие на пациента

Ультразвук представляет собой механические колебания, распространяющиеся в среде, обладающей упругими свойствами. Впервые метод использования ультразвука для диагностики в медицине был предложен в 1942 году. Идея метода заключается в следующем. Исследуемый орган подвергается воздействию направленного пучка ультразвука. Ультразвук, пройдя через здоровую однородную ткань, встречает на своем пути препятствия, которые представлены пораженными участками органов, либо границами органов. На этих участках ультразвук претерпевает частичное или полное отражение, которое может быть зафиксировано электронными приборами.

Как только ультразвук вступает во взаимодействие с объектом, часть его энергии передается среде. Ультразвук может вызывать различные эффекты: термический, механический, и др. Хорошо известно, что только маленькая доля приложенной энергии ультразвука возвращается к датчику. Большая же часть теряется за счет поглощения. Прохождение ультразвука через среду сопровождается ее нагреванием вследствие превращения акустической энергии в тепловую. Установлено, что температура ткани живого организма заметно не повышается, если интенсивность ультразвука составляет менее 100 мВт/см2. При воздействии ультразвука температура ткани повышается неодинаково. Наиболее значительное ее повышение отмечается на границе сред, особенно на границе между кожей и воздухом. Повышение температуры приводит к образованию эритемы, расширению просвета сосудов и ускорению кровотока. При повышении температуры на 10 градусов активность многих ферментов возрастает примерно в 2 раза. При значительном ее повышении появляется ощущение боли. Если температура превышает 50 градусов, происходит свертывание белков, инактивация ферментов и прекращение химических реакций.

Наряду с тепловым механический эффект также может оказывать существенное влияние на ткани организма. Он обусловлен самой природой ультразвука, представляющего собой волнообразные колебания частиц среды. Возникающее при этом периодическое сжатие и растяжение (эффект кавитации) приводит к существенному ускорению частиц среды. Это приводит к тому, что в фазу разряжения в отдельных участках жидкости образуются разрывы или полости, которые заполняются парами жидкости или растворенными в ней газами. Последующее сжатие приводит к захлопыванию образовавшихся пузырьков. Перед захлопыванием в них создается большое давление. Поэтому в момент исчезновения пузырьков возникают мощные гидравлические удары, обладающие большой разрушительной силой

Характер воздействий, оказываемых ультразвуковыми колебаниями на органы и ткани в процессе исследования, определяется рядом факторов, среди которых важнейшие: интенсивность, время воздействия на объект, частота и направленность колебаний.

Многочисленные исследования последствий ультразвукового излучения на организм пациента не дали никаких данных о неблагоприятных влияниях на его здоровье. Тем не менее, существуют данные о неблагоприятном воздействии ультразвука на эмбрион человека. Особенно это касается ранних сроков беременности, когда идет активный органогенез. Заканчивается закладка и формирование органов и систем к 10 неделям беременности. В связи с существованием потенциального риска неблагоприятного воздействия ультразвуковых колебаний на плод, исследования во время беременности должны проводиться по строгим медицинским показаниям.

Исследования в этом направлении продолжаются, а также изыскиваются возможности дальнейшего снижения мощности используемого в диагностических целях излучения.

Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении различных пороков развития и заболеваний плода

Ультразвуковое исследование является доступным, относительно безопасным и высоко информативным методом обследования во время беременности. Однако следует помнить о том, что не все врожденные аномалии подлежат ультразвуковой диагностике. В среднем в ходе пренатальной диагностики удается диагностировать около 70% врожденных пороков развития. При определенных условиях, таких как маловодие, «неудобное» для исследования положение плода, ожирение и/или отеки у беременной женщины и др. частота выявляемости пороков развития резко снижается. Диагностика аномалий различных органов и систем возможна также в различной степени — от практически 90–100% до 30%.

Пороки центральной нервной системы:

Встречаются с частотой от 0,03 до 25 случаев на 1000 новорожденных. Большая часть пороков центральной нервной системы диагностируется внутриутробно. Преимущественно это пороки не совместимые с жизнью, либо вызывающие в последующем инвалидизацию детей. Однако существуют аномалии, которые распознаются лишь у новорожденных (открытая форма гидроцефалии) или в детском возрасте (микроцефалия). Некоторые пороки развития могут проявляться только у взрослых пациентов (агенезия мозолистого тела, невыраженная вентрикуломегалия).

Пороки лицевого черепа:

Частота встречаемости пороков развития лица от 0,7 до 0,8 на 1000 новорожденных. При ультразвуковом исследовании диагностируются только достаточно большие дефекты лица. Диагностика изолированного расщепления верхнего неба пренатально невозможна. Мелкие дефекты, такие как зазубрина губы, подслизистые дефекты неба и др., не подлежат ультразвуковой идентификации. Точность ультразвуковой диагностики гипертелоризма до настоящего времени не изучена. Микрогнатия (недоразвитая нижняя челюсть) диагностируется только в третьем триместре беременности в связи с прогрессированием болезни и появлением характерных ультразвуковых признаков.

Пороки развития шеи:

Некоторые виды пороков развития описаны лишь в нескольких наблюдениях. Максимальная частота встречаемости 5 случаев на 1000 новорожденных. Отдельные аномалии могут быть распознаны уже в первом триместре беременности (кистозная гигрома шеи), в то время как другие диагностируются при рождении ребенка (например, тератома шейной области в 90% случаев диагностируется после рождения ребенка).

Пороки развития грудной клетки:

Встречаются редко с частотой от 0,09 до 0,4 случаев на 1000 новорожденных. Диагностируются пороки грудной клетки только со второго триместра, при достаточно выраженных проявлениях патологии.

Пороки развития системы:

Различные пороки сердца встречаются с различной частотой, которая составляет от 0,016 до 53 на 1000 новорожденных. В связи с небольшими размерами исследуемого органа (средний диаметр сердца плода в период второго скринингового исследования составляет чуть более 2 см), а также с тем, что сердце плода не является статическим органом и постоянно сокращается, исследование его крайне затруднено. Этим объясняется достаточно низкий процент возможной идентификации его аномалий. Так, например, дефект межпредсердной перегородки: учитывая наличие овального окна в перегородке, маловероятно, что небольшой дефект может быть распознан у плода. Дефект межжелудочковой перегородки: подлежат ультразвуковой диагностике только дефекты размером более 3–4 мм.

Читать еще:  Лечение зубов под наркозом в Казани

Пороки развития тракта:

Частота встречаемости составляет от 0,03 до 0,2 случаев на 1000 новорожденных. Существуют только косвенные ультразвуковые критерии пороков развития тракта плода: многоводие, отсутствие нормального изображения того или иного органа. Наблюдение в динамике позволяет исключить или предположить с той или иной степенью вероятности наличие отклонений в развитии.

Пороки развития мочевыделительной системы:

Некоторые аномалии встречаются крайне редко (0,005 на 1000 новорожденных), в то время как другие — у каждого пятого ребенка (55 случаев на 1000 новорожденных) Диагностика одних аномалий, таких как расширение системы, не вызывает затруднений. В то же время, отсутствие одной из почек выявляется, как правило, только в третьем триместре беременности. Связано это с тем, что надпочечники у плода по своей ультразвуковой структуре схожи с тканью почки, что приводит к достаточно частым ошибочным результатам исследования.

Пороки половой системы:

У девочек частота составляет в среднем 0,4 случая на 1000 новорожденных, у мальчиков — 2 на 1000 родившихся. Данная группа врожденных пороков развития выявляется только после 30 недель беременности, т. к. пороки формируются именно в эти сроки. Диагностике подлежат только такие аномалии как кисты яичников, гидроцеле. В то время как многие другие аномалии (крипторхизм, гипоспадия и др.) при ультразвуковой диагностике выявлены быть не могут.

Пороки развития аппарата:

Множественные пороки этой группы (всего насчитывается более 800 видов) встречаются с частотой от 0,003 до 1 случая на 1000 новорожденных. Ярко выраженные аномалии диагностируются достаточно просто, как правило, не ранее второго, а чаще — в третьем триместре беременности. Однако, выявление таких пороков развития как шестипалость, кривошея, косолапость и др. в ходе ультразвукового исследования достаточно проблематично.

Пороки развития стенок брюшной полости:

Частота проявления пороков данной группы варьирует от 0,033 до 0,17 случаев на 1000 новорожденных. Данная группа пороков развития является относительно простой для ультразвуковой идентификации, начиная уже с конца первого триместра беременности.

Помимо врожденных аномалий развития, при ультразвуковом обследовании выявляются такие отклонения, как задержка внутриутробного развития, крупноплодие, диабетическая фетопатия, неимунный отек плода.

Таким образом, ультразвуковое исследование на сегодняшний день является самым доступным, информативным и безопасным методом для оценки состояния, темпов роста и наличия врожденных пороков развития внутриутробного плода.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Г.Н. Чингаева, М.И. Раева, Д.А. Маликова, А.А. Калаубекова

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации. Основная проблема АГ у беременных: отсутствие единой терминологии, использования различных классификации и критериев АГ, тактики ведения пациенток. Мы попытались на основе доказательной медицины представить классификацию АГ у беременных и принципы лекарственной терапии, включая неотложную помощь при гипертоническом кризе.

Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, лекарственная терапия

Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины, особенно у беременных. Артериальная гипертония у беременных в настоящее время по-прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ у матери [1-3]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [4].

В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [2]. Основная проблема лечения АГ у беременных в том, что акушеры и кардиологи говорят на разных языках. Отсутствует единый взгляд на тактику немедикаметозной и медикаментозной терапии, в ряде случаев применяются противопоказанные при беременности лекарственные препараты, используются опасные комбинации. При выборе лекарственных средств врачи руководствуются в основном личным опытом или традициями лечебного учреждения. В аптечной сети отсутствует целый ряд препаратов, рекомендуемых современными руководствами для использования у беременных с АГ, в том числе для неотложной терапии. Отсутствует преемственность ведения этой категории пациенток (на этапе планирования беременности, во время беременности и после родов) [5]. Кроме того, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в Казахстане широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации.

Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности [5]. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [3,7].

В нашей статье мы приводим классификацию гипертензивных состояний при беременности, рекомендации по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007) [6,8,9]; комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.) [8-10]; седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления – АД (JNC7, 2003) [6].

В современных зарубежных классификациях выделяют следующие формы гипертензивных состояний у беременных: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия (ПЭ) и ПЭ на фоне хронической АГ [8,10-11].
В отечественной литературе еще можно встретить термин «гестоз», обозначающий клиническую ситуацию сочетания повышения АД во второй половине беременности с протеинурией и отеками. С нашей точки зрения, предпочтительнее использовать международную терминологию гипертензивных состояний у беременных.
Классификация АГ у беременных

А. Эссенциальная гипертензия

Б. Симптоматическая гипертензия

  1. Гестационная АГ (диагноз на период беременности)

А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз)

Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз)

üкритические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты

4. ПЭ на фоне хронической АГ

Представляется целесообразным последовательно рассмотреть категории гипертензивных состояний, вошедшие в настоящую классификацию.

Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно.

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ), или симптоматическая гипертония. Следует учитывать, что повышение уровня АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий; феохромоцитома; первичный альдостеронизм; синдром и болезнь Иценко–Кушинга; коарктация аорты; АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

Классификация уровней АД у лиц 18 лет и старше представлена в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация уровней артериального давления

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)

Иммуногистохимия: найти и обезвредить!

Гинекологи перинатального центра «ДАР» первыми среди коллег в Алтайском крае стали использовать в своей работе метод иммуногистохимии, который позволяет выявить глубинные причины, почему желанная беременность вопреки всему остается невозможной.

Метод иммуногистохимии (ИГХ) известен медицине около 80 лет. Микроскопическое исследования ткани, когда в ее образцах с помощью антител выявляют определенные молекулы, первыми взяли на вооружение онкологи. А вот на службу гинекологам метод встал сравнительно недавно – в России его используют последние 10 лет, главным образом в столичных НИИ. Преимущество в том, что ИГХ не только выявляет конкретного патогенного возбудителя, но и в состоянии увидеть его остаточный след в иммунокомпетентных клетках.

Патологоанатомическую лабораторию с отделением ИГХ в перинатальном центре «ДАР» открыли год назад, и теперь у жительниц Алтайского края есть возможность выявить первопричину, почему не наступает беременность. В проведении процедуры ЭКО сегодня нуждаются 1211 бездетных супружеских пар. В 50% причиной тому женский фактор бесплодия.

Мы беседуем с заведующей лабораторией, врачом первой категории Анастасией Песоцкой.

Часть 1. Здоровая мама…

— Анастасия Валентиновна, одно из направлений работы лаборатории – исследования репродуктологии бесплодия. И метод иммуногистохимии информативен в случае женского бесплодия, не так ли?

— Да! Если выразиться образно, нельзя сеять зерно туда, где не подготовлена почва. Если она не возделана, все попытки взрастить что-либо будут неудачны. Так и мы пытаемся определить, насколько слизистая матки готова принять эмбрион и взрастить «здоровое семя». Мы исследуем фрагменты тканей гинекологического профиля (маточные трубы, яичники, матка, ткани эндометрия). Наши пациентки – это женщины с нарушением фертильности, с нарушением репродуктивной способности.

— Какого характера эти нарушения?

— За последние десятилетия ведущими гинекологическими заболеваниями по-прежнему остаются воспалительные заболевания органов малого таза. Помните, как в детстве нам бабушки говорили: «Не сиди на холодном, простынешь!» Доля истины в этих словах однозначно есть, это мудрость поколений. Многочисленные исследования показали, что прямое или косвенное влияние этих воспалений приводит к патологии эндометрия – нарушению его рецепторного профиля и хроническому воспалению ткани. Наша задача – выявить эти патологические изменения.

— Воспаление и дает повреждение тканей эндометрия, верно?

— Именно! Эндометрий у женщины перестраивается в течение месячного цикла: нарастает, готовится принять оплодотворенную яйцеклетку, а если оплодотворение не происходит, начинается менструация. За эту перестройку отвечают рецепторы стероидных гормонов (основные это рецепторы эстрогена и прогестерона). Если есть воспаление, рецепторы повреждены: эндометрий либо не нарастает (есть такое понятие «тонкий эндометрий»), либо нарастает, но гормонально не перестраивается и не может выполнять своих функций – женщина беременеет, но дальнейшего развития не происходит, беременность замирает. Это же касается неэффективных циклов ЭКО.

— Приходилось слышать мнение от женщин: мол, если менструация наступает каждый месяц, значит, и рецепторы регулярно обновляются. Смысл делать исследование? Насколько информативен анализ? Насколько актуален он будет для следующего цикла? Или через несколько месяцев, когда женщина войдёт в программу ЭКО?

— Результаты будут действительны, пока не будет проведено специфическое лечение. Это проблема не одного цикла: дефектная поврежденная клетка с дефектными рецепторами воспроизводит себе подобные – проблема только усугубляется, и процесс становится тяжело обратим. Если бы наши рецепторы могли самостоятельно восстанавливаться при менструациях, то и беременность наступала бы каждый месяц.

— Предположу, что материал из неразвившихся беременностей тоже подлежит исследованию?

— Вы правы! Бывает, что оплодотворение состоялось, эмбрион прикрепился, но в 5-6 и порой даже в 12 недель его рост прекращается. Приходится делать медикаментозный аборт. Пациентка собирает материал (всё, что выделяется в течение суток), приносит в нашу лабораторию, и мы определяем причину, почему случился дефект имплантации. Причин всего три – инфекционная, генетическая или гормональная. Это три основных фактора неразвития беременности. Когда позже женщина вновь идет на прегравидарную подготовку, доктор целенаправленно выбирает тактику подготовки: например, рекомендует пролечить выявленную инфекцию.

— Есть статистика, какие патологии чаще всего выявляете в эндометрии?

— Это хронический эндометрит различной степени выраженности. Это 90% (!) случаев. Простыми словами, это воспаление слизистой матки, которое приводит к повреждению эндометрия. Слизистая не функциональна, эндометрий морфологически не состоятелен, беременность не возможна. Отмечу, что у многих пациенток нет клиники хронического эндометрита и они считают себя «здоровыми» — заболевание зачастую протекает бессимптомно либо с минимальными киническими проявлениями, которым женщина не придает значения. Стандартная же диагностика эндометрита затруднительна, поскольку женщины порой самостоятельно, без контроля врача и необходимо обследования «назначают» себе различные антибиотики, противовоспалительные свечи и таблетки. Поэтому обнаружить эндометрит и его конкретного возбудителя может как раз метод ИГХ.

— Принести материал в вашу лабораторию могут не только пациентки центра?

— Если женщины проходят лечение в Краевом центре охраны здоровья семьи и материнства, в сборе материала и доставке его нам помогают медицинские сестры гинекологического отделения. Но эта услуга доступна и для широких масс: если выставлен диагноз «неразвивающаяся беременность», то пациентка самостоятельно в течение суток собирает материал после медикаментозного аборта – в обычные пластиковые одноразовые контейнеры, которые продаются в аптеке. Самое главное – собрать все выделения, в том числе и свёртки крови (заливать материал растворами не надо) и в течение суток доставить нам на исследование. Тогда мы можем назвать точную причину, почему беременность не получила развития.

— Такое исследование входит в перечень медицинских услуг, предоставляемых по ОМС?

— Нет. Золотым стандартом в гинекологии было и остается только гистологическое исследование тканей эндометрия. Дело в том, что иммуногистохимия является дополнительным в комплексе исследований при подготовке женщины к беременности. Нельзя сделать ИГХ, минуя обычную, рутинную гистологию – методы идут вместе, рука об руку, но у ИГХ, конечно же, есть неоспоримые преимущества. Он позволяет исключить одну из ведущих причин женского фактора бесплодия – патологию эндометрия.

— Давайте подытожим, в каких случаях женщина может к вам обратиться?

— ИГХ эндометрия должен быть проведен при бесплодии (замерших беременностях, самопроизвольных абортах на ранних сроках, неудачных попытках ЭКО), при подозрении на хронический эндометрит, для определения чувствительности рецепторов при гормональной стимуляции при подготовке к ЭКО, для выявления возбудителей при хронических заболеваниях органов малого таза, при подозрении гиперпластических процессов эндометрия.

— В вашей практике уже есть счастливые примеры? Установлена причина бесплодия – женщина прошла лечение, забеременела – на свет появился здоровый малыш?

— Наша лаборатория работает год, а это слишком маленький период времени, чтобы проводить оценку. Во-первых, если была неудачная попытка ЭКО или беременности, проводить ИГХ исследование можно только через 3-4 цикла, когда гормональный фон придет в норму. Во-вторых, женщине необходимо время для лечения. В-третьих, программа вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) тоже занимает время. Лучшим критерием нашей работы, конечно же, является наступление беременности – точнее, удачно пройденный первый триместр – и такие случаи у нас действительно уже есть!

Читать еще:  Здравоохранение Могилёва

Часть 2. … здорового малыша

— За год работы лаборатория провела исследования почти для 2060 женщин. Но анализы проводились не только по профилю репродуктологии бесплодия. Среди архивных образцов в банке лаборатории мы видим и образцы плаценты. Плацента тоже исследуется гистологическим и методом ИГХ?

— Да. Мы работаем над ранней диагностикой внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Как известно, плацента является фильтром между мамой и ребенком, она выполняет защитную функцию. Между кровеносными системами мамы и ребенка есть центральная мембрана, которая отвечает за «охрану» с неподкупным «таможенным» контролем. А потому содержащимся в материнской крови бактериям, некоторым вирусам, антителам мамы, вырабатывающимся при резус-конфликте, трудно пройти плацентарный «фильтр» и попасть в организм плода.

Трудно, но возможно?

— Наша задача оценить, как этот «фильтр» сработал: полностью или что-то пропустил к ребенку? Мы исследуем послед на предмет выявление инфекционного процесса, поскольку зачастую признаки внутриутробной инфекции (ВУИ) могут появиться в течении первого года жизни, и в такой ситуации необходимо знать, был ли инфекционный процесс в последе при рождении, а без полноценного патологоанатомического заключения это сделать затруднительно.

— Но ведь послед забирается для исследования не у всех женщин. Предположу, что речь идёт о женщинах из группы риска?

— Да, их реестр ведут акушеры-гинекологи «ДАРа», у них свои критерии для выделения пациенток в группу риска (если у женщины отягощенный анамнез: были замершие беременности или определённые признаки при УЗИ-диагностике, например маловодие). На основе проведенных нами анализов выставляются риски развития перинатальной и неонатальной патологии у детей: постгипоксические повреждения головного мозга и сердца, тромбофилические состояния, незрелость внутренних органов, онкологические маркеры, антенатальное инфицирование с последующей верификацией возбудителя.

— Получается, что анализ должен быть проведен как можно скорее?

— Лабораторное оборудование позволяет выдать ответ в течение 24 часов. Если ребенок попал в реанимацию, мы оперативно выдаем заключение, и доктор назначает определенную терапию и выбирает определенную тактику ведения ребенка: нужна ли ему будет в первый год жизни корригирующая терапия и реабилитация, массаж или наблюдение невропатолога.

— Подобные развернутые ИГХ-исследования в Алтайском крае проводятся только в перинатальном центре «ДАР»?

— Да, только у нас. Поэтому если врачи, подозревая какие-либо риски, настаивают на обследованиях, госпитализации или родоразрешении именно в нашем центре. Поэтому рекомендуем всем руководителям медицинских организаций, в которых принимают роды, заключить договор с нашим центром на данный вид исследований. При этом, мы не откажем и самим пациентам, если они самостоятельно обратятся к нам.

— Спасибо Вам, Анастасия Валентиновна, за ответы!

Мазок на флору во время беременности

Мазок на флору – это самый распространенный анализ, который назначает врач акушер-гинеколог. Для проведения данного исследования врач, во время осмотра женщины в гинекологическом кресле, производит забор содержимого влагалища из заднего свода (это пространство, которое расположено между задней стенкой влагалища и шейкой матки), канала шейки матки и отделяемого уретры, наносит материал на предметное стекло и направляет его в лабораторию.

Исследование мазка на флору в лаборатории проводит врач лабораторной диагностики под микроскопом. Данное исследование позволяет определить характер микрофлоры (виды микроорганизмов) влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала, выявить воспалительный процесс в половых органах у женщины, в ряде случаев позволяет определить также возбудителя данного воспалительного процесса (например, гонококк, трихомонада).

Когда сдавать мазок на флору

В обязательном порядке для всех беременных мазок сдается дважды – при постановке на учет и в 30 недель беременности, зачастую еще один раз мазок на флору берется в 36-37 недель для оценки состояния микрофлоры влагалища перед родами. В эти сроки анализ сдается даже в случаях, когда пациентку ничего не беспокоит. Это проводится с целью выявления скрытого воспалительного процесса, который может приводить к серьезным осложнениям в течение беременности. Во время беременности за счет изменения гормонального фона и снижения иммунитета значительно чаще происходит обострение хронических инфекций, а также кандидоза (молочницы). Любой воспалительный процесс во влагалище во время беременности может приводить к серьезным осложнениям беременности – преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, маловодию или многоводию, задержке внутриутробного развития плода и другим.

При наличии жалоб у беременной женщины – появлении обильных выделений из половых путей, зуда, жжения или дискомфорта в области половых органов также сдается мазок на флору. При некоторых патологических состояниях, например при наличии в прошлом выкидышей, связанных с инфекционными осложнениями беременности, несостоятельности шейки матки, мазок на флору берется один раз в месяц, а после 30 недель один раз в две недели. Забор мазка является абсолютно безопасной процедурой и не приводит к каким-либо осложнениям, поэтому может производиться при любом сроке беременности.

Что показывает мазок на флору

Мазок на флору оценивается по следующим показателям:

  • Эпителий — плоский эпителий – это клетки поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Наличие большого количества плоского эпителия в мазке может свидетельствовать о воспалительном процессе. Отсутствие эпителия в мазке указывает на нарушение гормонального фона.
  • Лейкоциты– это клетки крови, участвующие в уничтожении болезнетворных бактерий. Лейкоциты способны активно проникать через стенку сосудов в ткани организма и участвовать в борьбе с инфекционными агентами. В норме в мазке на флору из влагалища присутствует не более 10, из цервикального канала не более 15 лейкоцитов в поле зрения, из уретры – до 2 лейкоцитов в поле зрения. Повышение содержания лейкоцитов в мазке – признак воспаления, при этом, чем больше содержание лейкоцитов в мазке, тем более выражен воспалительный процесс.
  • Эритроциты —это красные клетки крови. В норме в мазке на флору могут встречаться единичные эритроциты (1-2 в поле зрения). Увеличение количества эритроцитов свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса, а кроме того быть признаком травмы или скрытого кровотечения, например при наличии эктопии шейки матки (так называемой эрозии, когда влагалищная часть шейки матки покрыта цилиндрическим эпителием в норме выстилающим внутреннюю часть шейки).
  • Слизь — в норме в уретре слизь отсутствует, во влагалище определяется умеренное количество слизи, в шейке матки слизь может быть в большом количестве. Увеличение количества слизи может быть признаком воспалительного процесса, однако большой диагностической ценности данный критерий не имеет, и на него редко опираются врачи при постановке диагноза.
  • Бактерии — в норме в мочеиспускательном канале флора обнаруживаться не должна, во влагалище и шейке матки выявляется палочковая флора в умеренном количестве. Палочковая флора – это чаще всего лактобактерии, которые на 95% составляют нормальный биоценоз влагалища. Лактобактерии активно заселяют влагалище и создают в нем кислую среду, препятствуя тем самым росту и размножению болезнетворных бактерий.
    Кроме лактобактерий во влагалище могут присутствовать и другие палочковые бактерии, например кишечная палочка, бактероиды, а также различные кокки. Это бактерии, при микроскопии имеющие форму шариков. К этой группе бактерий относятся стрептококки, стафилококки, энтерококки. В небольшом количестве в норме они присутствуют во влагалище. Если их количество резко возрастает на фоне гибели нормальных лактобактерий – это может приводить к развитию воспалительного процесса. К сожалению, по результатам обычного мазка на флору невозможно определить, какие конкретно бактерии и в каком количестве присутствуют во влагалище. Поэтому при выраженном воспалительном процессе, а также при обнаружении в мазке на флору большого количества кокковой флоры врач для постановки правильного диагноза назначает дополнительный анализ – посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
  • Условно-патогенная флора– это микроорганизмы, которые обитают в организме человека в небольшом количестве, не принося вреда, но при определенных условиях могут привести к возникновению воспалительного процесса. К таким микроорганизмам, обнаруживаемым в мазке на флору, относятся грибы рода кандида и гарднереллы.
  • Гарднерелла («ключевые клетки»).Гарднерелла и другие бактерии, живущие в бескислородных условиях (так называемые анаэробные бактерии) в норме живут во влагалище в небольшом количестве, не вызывая симптомов воспалительного процесса. При снижении местного иммунитета, что достаточно часто встречается во время беременности, происходит увеличение доли этих бактерий в микрофлоре влагалища, возникает заболевание – бактериальный вагиноз (дисбиоз влагалища). При этом в мазке на флору обнаруживают «ключевые» клетки – это клетки слизистой влагалища, облепленные гарднереллами и другими анаэробными бактериями. Сами гарднереллы в обычном не окрашенном мазке не видны. Их можно выявить только при окраске мазков специальными красителями.
  • Грибы.Микроорганизмы рода Кандида входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. В норме количество этих микроорганизмов небольшое и воспалительного процесса они не вызывают. В норме у некоторых женщин во влагалищном мазке может выявляться небольшое количество спор гриба. При отсутствии воспалительной реакции и жалоб пациентки лечение такого состояния не проводится. Выявление же в мазке на флору большого количества спор или мицелия дрожжеподобного гриба рода Кандида позволяет поставить диагноз кандидоза (или молочницы).
  • Патогенная флора.Существуют микроорганизмы, которые в нормальных условиях не должны присутствовать во влагалище здоровой женщины и выявление которых в мазке на флору свидетельствует о наличии серьезного заболевания, передающегося половым путем. Из таких инфекций в мазке чаще всего выявляются трихомонады и гонококки.
  • Трихомонады —это простейшие микроорганизмы, имеющие жгутик и способные к движению. Выявление в мазке на флору трихомонад свидетельствует о наличии заболевания, передающегося половым путем – трихомониаза. Трихомониаз у беременной женщины увеличивает риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробной задержки развития плода. Кроме того, есть опасность инфицирования малыша при прохождении через родовые пути, поэтому при обнаружении трихомонад в мазке обязательно проводится антибактериальное лечение во время беременности.
  • Гонококки —это бактерии, имеющие в мазке вид двойных шариков бобовидной формы, прилегающих друг к другу вогнутой стороной. Обнаружение в мазке гонококков позволяет врачу поставить диагноз – гонорея. Это заболевание, передающееся половым путем, которое также обязательно должно быть излечено во время беременности. Воспалительный процесс, вызванный гонококком значительно осложняет течение беременности, может привести к выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, инфицированию плаценты и плодных оболочек, а кроме того, при прохождении малыша через родовые пути происходит поражение глаз новорожденного гонококком.

Обнаружение в мазке на флору возбудителей других инфекций, передающихся половым путем очень затруднительно. Поэтому при наличии воспалительного процесса по данным мазка врач обычно рекомендует сдать анализы на половые инфекции другим, более чувствительным методом – мазок методом ПЦР.

Правила подготовки к забору мазка на флору

Чтобы результат мазка на флору был достоверным, перед сдачей данного анализа нужно соблюдать ряд важных условий. В течение 2—3 дней нельзя пользоваться какими-либо влагалищными свечами или кремами, противопоказаны спринцевания любыми растворами, поскольку они изменяют состав микрофлоры влагалища, затрудняют выявление возбудителя воспаления. Кроме того, в течение 2 дней желательно воздержаться от половых контактов. Это также связано с тем, что сперматозоиды и остатки семенной жидкости во влагалище могут привести к неправильному результату мазка на флору.

Маловодие

Автор материала

Описание

Маловодие – акушерская патология, для которой характерно уменьшение объема амниотической жидкости.

Околоплодные воды обогащены минералами и питательными веществами. Их наличие способствует расширению пространства полости матки, благодаря чему уменьшается степень компрессии ее стенок на плод. Согласно статистике, маловодие при беременности встречается не часто, всего у 4% беременных женщин. Данная патология может проявиться на любом сроке гестации, однако значительно чаще диагноз устанавливается в 3 триметре беременности. Если маловодие появляется в 1 триместре, высока вероятность развития самопроизвольного аборта.

Выделяют следующие возможные причины развития патологии:

  • аномалии развития плаценты;
  • гестоз – осложнение беременности, для которого характерно следующее: периферические отеки, повышенное артериальное давление, судороги, потеря белка с мочой;
  • аномалии развития плода (врожденные пороки развития);
  • хронические заболевания матери (артериальная гипертензия, гломерулонефрит, пиелонефрит, сахарный диабет и т.д.);
  • инфекционные заболевания (токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, грипп и т.д.). Возбудитель инфекционного заболевания, циркулирующий в крови матери, проникает к хориону и провоцирует нарушение продукции околоплодных вод;
  • переношенная беременность (срок беременности превышает 42 недели);
  • многоплодная беременность;
  • длительный прием препаратов, используемых для торможения родовой деятельности.

Также стоит отметить, что в группе риска по возникновению маловодия попадают женщины, имеющие вредные привычки (алкоголизм, наркомания, никотиновая зависимость) и работающие на вредных производствах.

Маловодие при беременности грозит различными осложнениями. К осложнениям со стороны плода относятся:

  • гипоксия плода;
  • гипотрофия плода – несоответствие физических параметров плода сроку беременности;
  • травмы плода (например, деформация черепа, искривление позвоночника, косолапость);
  • внутриутробное инфицирование плода;
  • внутриутробная гибель плода.

Также возможно появление аномалии родовой деятельности, преждевременных родов, кровотечения в последовом и послеродовом периоде.

Именно поэтому важно не пропускать профилактические осмотры, поскольку они позволяют выявить патологию на ранних этапах. Кроме того, при появлении каких-либо симптомов нельзя пренебрегать своим состоянием, следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту.

Симптомы

В зависимости от срока гестации выделяют 2 вида патологии:

  • раннее маловодие при беременности – выявляется до 20 недель. В большинстве случаев возникает из-за несостоятельности плодных оболочек;
  • позднее маловодие при беременности – диагностируется во 2 – 3 триместре. Как правило, развивается из-за наличия патологии, связанной с нарушением прикрепления и функционирования плаценты.

Клиническая картина зависит от степени снижения уровня околоплодных вод. Если отмечается незначительное снижение (400 – 700 мл), специфические симптомы, как правило, отсутствуют. В таком случае патология выявляется на УЗИ во время одного из скрининговых исследований, поскольку из-за отсутствия какого-либо дискомфорта женщина не обращается за помощью к специалистам. Если дефицит амниотической жидкости превышает 700 мл, у женщины могут появиться следующие симптомы:

  • тошнота;
  • рвота;
  • периодическое головокружение;
  • боль в животе при движении плода.

Также можно обратить внимание на несоответствие окружности живота сроку беременности.

Диагностика

Заподозрить маловодие при беременности врач может во время планового осмотра, когда обращается внимание на несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки срокам беременности с отклонением в меньшую сторону. Чтобы установить причину патологии, важно тщательно собрать анамнез. Это необходимо, поскольку дальнейшая тактика лечения во многом зависит от характера установленной причины.

Подтверждение диагноза производится с помощью УЗИ. Как известно, каждая беременная женщина на разных сроках гестации проходит 3 скрининговых УЗИ, которые позволяют оценить состояние развивающегося плода, а также плаценты, пуповины, околоплодных вод, матки и ее придатков. Чтобы определить степень маловодия, важно установить объем околоплодных вод. В большинстве случаев маловодие устанавливается во время одного из трех скрининговых УЗИ, поскольку женщину не беспокоят какие-либо симптомы заболевания, в связи с чем она не обращается за помощью к специалисту. Однако при необходимости врач может назначить внеочередное УЗИ, если поступают от пациентки характерные жалобы или возникают определенные подозрения во время планового осмотра.

Читать еще:  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Для оценки состояния плода проводится доплерометрия – метод ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить состояние маточно-плацентарного кровотока. Первое исследование назначается на сроке беременности не менее 20 недель. Нормальные показатели кровотока являются достоверным признаком нормального внутриутробного состояния плода, однако, к сожалению, не исключают возможность развития осложнений на более поздних сроках беременности. Выявление нарушений кровотока маточно-плацентарно-плодовой системы требует динамического контроля.

Для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы плода используется кардиотокография (КТГ). В основе кардиотокографии лежит регистрация частоты сердечных сокращений плода с помощью ультразвукового датчика. Ультразвуковые волны, исходящие от датчика, абсолютно безопасны как для организма женщины, так и для будущего малыша. Изменения частоты сердечных сокращений плода во время исследования регистрируются в виде специального графика. Помимо этого, кардиотокография фиксирует частоту маточных сокращений. На основании полученных данных оценивается состояние плода. Наиболее опасным осложнением является гипоксия плода, на которую будут указывать следующие изменения на кардиотокографии: уряженное сердцебиение плода с сохранением маточных сокращений.

Лечение

Лечение маловодия при беременности начинается с организации правильного образа жизни. В первую очередь женщина должна быть ограждена от стрессов, физических нагрузок, а также влияния факторов окружающей среды, которые могут негативно воздействовать на организм беременной женщины.

В случае обнаружения маловодия при беременности во 2 триместре лечение производится в амбулаторных условиях. При диагностировании патологии на 34 неделе гестации или позже женщина нуждается в лечении в условиях стационара. Кроме того, госпитализация осуществляется при выраженной степени маловодия, когда требуется тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Медикаментозная терапия заключается в назначении лекарственных средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, препаратов, способствующих нормализации функций плаценты, и витаминно-минеральных комплексов. Если имеется повышенный тонус матки, назначаются токолитики. При наличии инфекционного агента, который явился причиной появления маловодия при беременности, назначаются антибактериальные средства, действие которых направлено на уничтожение патогенных микроорганизмов. Также производится специализированное лечение хронических заболеваний, явившихся причиной развития маловодия при беременности (артериальная гипертензия, гломерулонефрит, пиелонефрит, сахарный диабет и т.д.).

Если медикаментозная терапия не дает положительной динамики, уровень околоплодных вод продолжает снижаться, назначается преждевременное родоразрешение. Данное решение принимается на любом сроке гестации, если состояние плода стремительно ухудшается. В таком случае роды через естественные родовые пути не осуществляются, поскольку зачастую маловодие при беременности приводит к аномалии родовой деятельности, а также внутриутробной гипоксии плода. Это значительно ухудшает состояние матери и плода, поэтому преимущество отдается родоразрешению хирургическим путем (кесареву сечению).

Если медикаментозная терапия имеет положительную динамику и состояние плода не ухудшается, кесарево сечение осуществляется в плановом порядке.

Лекарства

Из лекарственных средств могут использоваться следующие:

  • вазодилятаторы – лекарственные препараты, способствующие расширению просвета сосудов. Данные препараты необходимы для улучшения маточно-плацентарного кровотока;
  • антиагреганты – ингибируют агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, уменьшают их способность к склеиванию между собой и прилипанию к сосудистой стенке. Кроме этого, антиагреганты, снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, облегчают изменение их формы при прохождении через капилляры. Способны не только предотвращать агрегацию, но также вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок;
  • токолитики – препараты, которые применяются при наличии гипертонуса матки. Действие препаратов заключается в ослаблении сократительной активности миометрия;
  • антибактериальные средства – используются для лечения инфекционного заболевания бактериальной этиологии. Как правило, предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, которые оказывают свой эффект как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору;
  • витаминно-минеральные комплексы, назначение которых помогает насытить организм женщины всеми необходимыми витаминами и минералами, благодаря чему усиливаются защитные свойства организма.

Народные средства

Маловодие при беремнности является серьезной гинекологической патологией, которая без соответствующего лечения может привести к различным осложнениям. Именно поэтому настоятельно рекомендуется следовать всем рекомендациям врача и ни в коем случае не заниматься самолечением в домашних условиях. Важно понять, что никакие средства народной медицины не способны устранить маловодие при беременности.

Однако не стоит забывать о важности профилактических мер, соблюдение которых значительно снизит риск развития патологии. К ним относятся:

  • планирование беременности;
  • своевременное диагностирование и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивных органов, в том числе и инфекций, передающихся половым путем;
  • использование барьерных методов контрацепции (презервативов) во время полового акта, а также исключение случайных половых связей;
  • своевременная постановка на учет в женскую консультацию (не позднее 12 недели беременности);
  • регулярное посещение акушера-гинеколога.

Помимо этого, не следует забывать о правильном питании. Рекомендуется употреблять больше молочных продуктов, овощей и фруктов, богатых клетчаткой и витаминами. Не следует злоупотреблять жареной и острой пищей, а также консервированными продуктами питания. Важно отказаться от вредных привычек (алкоголизма, наркомании, никотиновой зависимости), которые, как известно, повышают риск развития маловодия при беременности. Особое внимание уделяется режиму сна и отдыха, соблюдение которого позволяет укрепить общее состояние беременной женщины.

Гемостатическая терапия при кровотечениях во время беременности

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: патология беременности, гемостатическая терапия, кровотечение, беременность, акушерство, гинекология

С 2012 г. Россия переходит на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Теперь регистрации подлежат дети массой свыше 500 г, родившиеся не менее чем на 22-й неделе беременности. Соответственно, преждевременными считаются роды, наступившие на сроке от 22 до 37 недель. Подобный международный подход обусловливает необходимость предотвращения осложнений начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка. Зарубежными авторами получены данные, свидетельствующие о возрастающем риске осложнений беременности при наличии ретрохориальных и заоболочечных гематом начиная с I триместра беременности. Так, в метаанализе, обобщившем данные анализа течения и исходов беременностей за 28 лет, были сделаны ключевые выводы.

Во-первых, пациентки, потерявшие 2 и более беременностей, входят в группу риска по развитию преждевременных родов, в том числе очень ранних преждевременных родов, задержке роста плода, преждевременному излитию вод, отслойкам плаценты, предлежанию плаценты, кровотечениям во II и III триместрах беременности. Во-вторых, у женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности, образованием ретроплацентарных гематом повышен риск преждевременных родов (в том числе очень ранних преждевременных родов), задержки роста плода, преждевременного излития вод при недоношенной беременности, отслоек плаценты во II и III триместрах беременности [1]. В этой связи остановка кровотечения, в том числе на ранних сроках беременности, необходима не только с целью избежания выкидыша и повышенной потери крови, но и с целью предотвращения образования больших ретроплацентарных гематом и поздних гестационных осложнений.

Кровотечения во время беременности: причины, диагностика, лечение

Кровотечение во время беременности является одним из самых опасных осложнений, требующих неотложной терапии. Акушерская тактика при кровотечениях зависит от величины кровопотери, причинных факторов, срока гестации, состояния женщины и плода. Кровотечения в I и II триместрах беременности часто сопровождаются образованием внутриматочных гематом, которые могут быть как ретрохориальной/ретроплацентарной, так и заоболочечной локализации [2]. В I триместре беременности при появлении кровянистых выделений из половых путей необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими состояниями: имплантационное кровотечение, внематочная беременность, угрожающий аборт, начавшийся аборт, свершившийся аборт, неразвивающаяся беременность, пузырный занос. Очень важная роль в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет вовремя диагностировать состояния, требующие хирургического вмешательства (внематочная беременность, пузырный занос), а также определиться с тактикой ведения женщин с угрожающим и начавшимся абортом, провести дифференциальный диагноз с неразвивающейся беременностью.

В зависимости от причины угрожающего или начавшегося выкидыша проводится подбор этиопатогенетической терапии. Однако при кровотечениях в I и II триместрах беременности в начале лечения на первый план выходит необходимость остановки кровотечения без ущерба для организма матери и развивающегося плода. Во II триместре беременности кровянистые выделения из цервикального канала могут быть следствием различных состояний, среди которых наиболее частыми являются:

  • отслойка плаценты без образования гематом;
  • отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы;
  • формирование заоболочечной гематомы;
  • кровотечение при низком прикреплении плаценты или ее предлежании;
  • децидуальная реакция пустующей полости матки при пороках развития матки (двурогая матка, удвоение матки);
  • антенатальная гибель плода из двойни или тройни.

Правильная оценка клинической ситуации помогает определить интенсивность и необходимую длительность проведения гемостатической терапии. Во II триместре беременности исключительно важным является проведение дифференциальной диагностики между кровотечением из половых путей и кровотечением, сопровождающимся подтеканием околоплодных вод при высоком боковом разрыве плодного пузыря. Диагностика данного состояния иногда представляет значительные трудности, так как тесты на подтекание околоплодных вод часто оказываются ложнонегативными в условиях кровотечения. В некоторых клинических ситуациях только нарастающее маловодие, по данным динамического ультразвукового исследования, позволяет правильно поставить диагноз. Прогноз при подтекании околоплодных вод на 20–22-й неделях беременности и ранее, как правило, неблагоприятный.

При редукциях одного плода из двойни или тройни (особенно в конце I и II триместрах беременности) исключительно важным представляется своевременное назначение антибактериальной терапии (длительность курса не менее 7 дней), контроль лейкоцитоза и палочко-ядерного сдвига в динамике, а также гемостазиологический контроль для своевременной диагностики и коррекции проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Тот же подход необходим при наличии в полости матки больших (более 3 см) ретроплацентарных и заоболочечных гематом, возникающих в результате отслойки нормально- или низкорасположенной плаценты. При наличии воспалительных изменений, по данным клинического анализа крови, решается вопрос об антибактериальной терапии. Важность своевременной остановки кровотечения не подвергается сомнению, поскольку длительные кровянистые выделения нарушают функционирование фетоплацентарного комплекса, создают предпосылки для формирования плацентарной недостаточности и способствуют активации воспалительных процессов в полости матки.

Гемостатическая терапия кровотечений во время беременности

Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:

  • отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов;
  • быстрое и эффективное действие, так как при угрожающем и начавшемся аборте очень важен фактор времени;
  • отсутствие кумулятивного эффекта;
  • незначительное системное влияние на гемостаз.

Последний фактор является особенно важным, так как активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, небезопасна для организма матери в связи с риском развития тромбоза. Препарат транексамовой кислоты (Транексам), являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена. Это позволяет препарату оказывать гемостатическое действие без системного воздействия и выраженного влияния на гемостаз [3, 4]. Так, в исследованиях, проведенных в Скандинавии за период наблюдения свыше 19 лет и с участием 238 000 женщин, не было отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста. Было доказано, что при применении транексамовой кислоты коагуляционный потенциал крови у беременных женщин не повышается, следовательно, вероятность развития тромбоза у них не выше, чем у пациенток, не принимавших препарат [5].

Еще одним безусловно важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Исследователи-гематологи отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками. В последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения на фоне приема транексамовой кислоты. В этой связи некоторые авторы высказывают предположения о возможном рутинном использовании препарата в целях профилактики повышенной кровопотери в родах и при кесаревом сечении [4, 6, 7]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и др.) [4, 7]. Однако профилактическое использование транексамовой кислоты подлежит дальнейшему изучению. Что касается терапевтических методик, то транексамовая кислота активно используется для остановки послеродовых кровотечений и указывается в отечественных и зарубежных руководствах в алгоритме действий при кровотечении [3, 7–9].

Таким образом, использование Транексама во время беременности позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Внутривенное введение препарата проводится из расчета 10–15 мг на кг массы тела беременной в зависимости от объема теряемой крови. В среднем, в I триместре беременности суточная доза транексамовой кислоты при кровотечении составляет до 1000 мг, во II и III триместрах беременности – от 1000 до 2000 мг в сутки. После внутривенного введения целесообразен переход на таблетированный прием препарата. Препарат применяют по 250–500 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней, далее по показаниям. После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, корригирующие выявленные нарушения. Нами было проведено собственное исследование эффективности транексамовой кислоты (препарат Транексам) для остановки кровотечений у беременных с угрожающим выкидышем.

Материалы и методы

В исследование включались женщины на сроке беременности от 5 до 22 недель с угрожающим выкидышем, проявляющимся болями внизу живота и в пояснице, а также кровотечением из половых путей. Критериями исключения из исследования были:

  • аномалии развития эмбриона/плода;
  • тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, являющиеся противопоказаниями для пролонгирования беременности;
  • нарушение целостности плодного пузыря (подтекание околоплодных вод).

На основании данных критериев было отобрано 120 женщин, которые были поделены на 2 группы в зависимости от вида проводимой гемостатической терапии. Основную группу составили 60 женщин, получавших с гемостатической целью препарат Транексам в суточной дозе 1000–1500 мг до остановки кровотечения. Группу сравнения составили 60 женщин, которым проводилась гемостатическая терапия препаратом этамзилат натрия. Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 8.0 (StatSoft Inc, США). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней арифметической (m), достоверность различий (p). Различия между выборочными совокупностями считались достоверными при уровне вероятности p 0,05). У 2 пациенток в основной группе была диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке гестации 5–6 недель, в группе сравнения в 5 случаях произошла потеря беременности в сроках от 5 до 11 недель. Таким образом, было установлено, что препарат Транексам в средних суточных дозах (750 мг/сут) при длительности курса лечения 5–7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях в I и II триместрах беременности и не вызывает побочных эффектов.

Включение препарата Транексам в комплексную терапию больных с угрожающим выкидышем и невынашиванием беременности позволяет быстро остановить кровотечение, не влияя на показатели системы гемостаза. Остановка кровотечения в группе пациенток, получавших Транексам, наступала в более короткие сроки по сравнению с женщинами, использовавшими этамзилат натрия (2,2 ± 0,3 и 5,8 ± 0,3 дней соответственно, p

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector