0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Клиника, лечение и прогноз при синдроме Гудпасчера

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – аутоиммунная патология, характеризующаяся образованием аутоантител к базальным мембранам почечных клубочков и легочных альвеол. Клинически синдром Гудпасчера проявляется рецидивирующими легочными кровотечениями, прогрессирующим гломерулонефритом и почечной недостаточностью. Диагноз синдрома Гудпасчера подтверждается выявлением антител к базальной мембране клубочков (Anti GBM), данными биопсии почек и легких, рентгенологического исследования легких. Лечение синдрома Гудпасчера включает иммуносупрессивную терапию (глюкокортикостероиды, цитостатики), плазмаферез, по показаниям – гемодиализ, трансплантацию почек.

  • Причины синдрома Гудпасчера
  • Симптомы синдрома Гудпасчера
  • Диагностика синдрома Гудпасчера
  • Лечение и прогноз синдрома Гудпасчера
  • Цены на лечение

Общие сведения

Синдром Гудпасчера — иммуно-воспалительное поражение капилляров почек и легких, протекающее с развитием гломерулонефрита и геморрагического пневмонита. Впервые признаки данной патологии были описаны в 1919 г. американским патофизиологом Э.У. Гудпасчером, за что болезнь и была названа его именем. В ревматологии синдром Гудпасчера относится к системным васкулитам и нередко обозначается как «геморрагический легочно-почечный синдром», «геморрагическая пневмо­ния с гломерулонефритом», «идиопатический гемосидероз легких с нефри­том». Частота развития синдрома Гудпасчера составляет 1 случай на 1 млн. населения. Отмечается два возрастных пика заболеваемости – в 20-30 лет и 50-60 лет; болеют преимущественно мужчины. При отсутствии лечения синдрома Гудпасчера летальность среди пациентов достигает 75-90%.

Причины синдрома Гудпасчера

Этиологические механизмы заболевания достоверно не определены. Клинические наблюдения указывают на связь развития синдрома Гудпасчера с перенесенной вирусной инфекцией (гриппом, вирусным гепатитом А и др.), приемом лекарственных препаратов (карбимазола, пеницилламина), производственными вредностями (вдыханием паров органических растворителей, лаков, бензина), переохлаждением, курением. Отмечена генетическая предрасположенность к данному синдрому у лиц–носителей HLA-DRwl5, HLA-DR4 и HLA-DRB1 аллелей. Описаны семейные случаи синдрома Гудпасчера.

Под воздействием того или иного этиологического фактора, в результате изменения толерантности иммунной системы, в организме начинается выработка аутоантител к базальным мембранам легочных альвеол и почечных клубочков. Предполагается, что в роли аутоантигена выступает структурный компонент а-3 цепи коллагена IV типа, присутствующий в базальных мембранах легочных и почечных капилляров. Сформировавшиеся антитела (GВМ-антитела) в присутствии С3-комплемента связываются с антигенами; образовавшиеся иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран, индуцируя иммуно-воспалительное поражение почечных клубочков (гломерулонефрит) и альвеол (альвеолит). В развитии аутоиммунного воспаления большая роль принадлежит активации клеточных элементов (Т-лимфоцитов, эндотелиоцитов, моноцитов, альвеолярных макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов), цитокинов (инсулиноподобного, тромбоцитарного факторов роста, факторов некроза опухоли, интерлейкина-1), свободных радикалов, протеолитических ферментов и других факторов, повреждающих почечную и легочную ткань.

Патоморфологическими субстратами синдрома Гудпасчера служат геморрагический некротизирующий альвеолит и нефрозонефрит. При гистологическом исследовании почечной ткани обнаруживается пролиферативно-мембранозный, пролиферативный или некротизирующий гломерулонефрит, склероз клубочков и фиброз почечной паренхимы. Морфологическое исследование легочной ткани выявляет капиллярит межальвеолярных перегородок, легочные инфильтраты, гемосидероз, пневмосклероз.

Симптомы синдрома Гудпасчера

Выделяют три варианта клинического течения синдрома Гудпасчера: злокачественный, умеренный и медленный. Для злокачественного течения характерны рецидивирующая геморрагическая пневмония и стремительно прогрессирующий гломерулонефрит. При втором типе легочно-почечный синдром развивается медленнее и выражен умеренно. При третьем варианте синдрома Гудпасчера преобладают явления гломерулонефрита и ХПН; легочные проявления развиваются поздно.

Злокачественный вариант синдрома Гудпасчера дебютирует легочным кровотечением и острой почечной недостаточностью, требующими проведения интенсивной терапии (устранения водно-электролитных нарушений, возмещения кровопотери, ингаляций кислорода, ИВЛ, гемодиализа или перитонеального диализа). В других случаях заболевание может начинаться с общих симптомов: субфебрилитета, недомогания, похудания. Иногда появлению жалоб предшествует перенесенная ОРВИ. Из специфических симптомов обычно первыми развиваются признаки поражения легких — кашель, прогрессирующая одышка, цианоз, боль в грудной клетке, рецидивирующее кровохарканье или легоч­ное кровотечение. Поражение легких при синдроме Гудпасчера нередко осложняется сердечной астмой и отеком легких.

Вскоре к легочным проявлениям добавляется почечная симптоматика: гематурия, олигурия, периферические отеки, артериальная гипертензия. У 10-15% пациентов синдром Гудпасчера манифестирует с клинических признаков гломерулонефрита. Во многих случаях течение заболевания сопровождается миалгиями, артралгиями, геморрагиями кожи и слизистых оболочек, интраретинальными кровоизлияниями, перикардитами.

Диагностика синдрома Гудпасчера

При осмотре пациентов с синдромом Гудпасчера обращает на себя внимание бледность кожных покровов, пастозность или отеки лица. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, количество которых увеличивается в момент кровохарканья и после него. В общем анализе крови обнаруживается гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ. Для общего анализа мочи характерна протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия; проба по Зимницкому выявляет изогипостенурию. В биохимическом анализе крови определяется нарастание уровня креатинина, мочевины, серомукоида; снижение концентрации железа. Для синдрома Гудпасчера типично обнаружение большого количества эритроцитов, сидерофагов и гемосидерина в общем анализе мокроты.

Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики синдрома Гудпасчера служит определение антител к базальной мембране клубочков (Anti-GBM) с помощью ИФА или РИА. На рентгенограммах легких выявляются множественные очаговые тени. Морфологическое подтверждение синдрома Гудпасчера основывается на данных биопсии легких и почек. Вспомогательное значение имеют результаты инструментальной диагностики: спирометрии, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ.

Лечение и прогноз синдрома Гудпасчера

В остром периоде синдрома Гудпасчера показано назначение пульс-терапии метилпреднизолоном или комбинированной пульс-терапии (метилпреднизолон+циклофосфан) с последующим переводом на поддерживающую терапию после достижения клинико-лабораторной и рентгенологической ремиссии. С целью элиминации циркулирующих иммунных комплексов проводится плазмаферез. Симптоматическая терапия синдрома Гудпасчера включает перелива­ния эритроцитарной массы и плазмы крови, назначение препаратов железа. При развитии терминальной почечной недостаточности применяются сеансы гемодиализа. Возможно выполнение нефрэктомии с последующей трансплантацией почки, однако это не исключает рецидива некротизирующего гломерулонефрита в трансплантате.

Течение синдрома Гудпасчера неуклонно прогрессирующее; прогноз – мало обнадеживающий. Гибель пациентов происходит, как правило, вследствие профузных легочных кровотечений, тяжелой почечной или дыхательной недостаточности. При злокачественном варианте летальный исход наступает в считанные недели; в остальных случаях средняя продолжительность жизни колеблется от нескольких месяцев до 1-3 лет. В литературе описаны единичные спонтанные ремиссии синдрома Гудпасчера.

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – имунновоспалительное заболевание мелких сосудов почек и легких. Это заболевание может возникнуть абсолютно в любом возрасте, но чаше всего синдром встречается у молодых мужчин. Синдром Гудпасчера у детей, подростков и пожилых людей встречается редко и обнаруживается после дифференциального диагноза.

Формы синдрома Гудпасчера

По скорости развития симптомов выделяют две формы заболевания:

  • бурное прогрессирование:
    • преобладает почечная и легочная симптоматика;
    • летальный исход наступает спустя 11–12 месяцев в результате легочного кровотечения или почечной недостаточности.
  • замедленное течение:
    • периоды прогрессирования чередуются с периодами полного отсутствия симптомов;
    • если лечение началось своевременно, продолжительность жизни может составить от 2 до 12 лет.

Причины

Причины синдрома Гудпасчера:

  • причина возникновения синдрома неизвестна, но выявлена непосредственная связь с бактериальной и вирусной инфекциями, а также приемом некоторых препаратов: иммуносупрессивных, противовоспалительных, цитостатиков;
  • синдром Гудпасчера может развиться под воздействием химических и физических факторов внешней среды (органические растворители, действие углеводородов, пар лаков, бензина), на фоне онкозаболеваний;
  • при систематическом употреблении кокаина также описаны случаи развития данного заболевания;
  • ВИЧ-инфекция;
  • аутоиммунная причина развития заболевания является наиболее распространенной, при ней происходит выработка антител к определенным структурам легких и почек.

Симптомы

Симптомы синдрома Гудпасчера проявляются в следующем:

  • основной признак заболевания – это сочетание симптомов гломерулонефрита с кровохарканьем (признак распада легочной ткани);
  • появляются периферические отеки (отеки лица, живота, ног);
  • отмечается малокровие (анемия);
  • прогрессирующая боль в грудной клетке, кашель, одышка;
  • выраженное недомогание, слабость, похудение;
  • периодически наблюдается повышение температуры тела;
  • воспаление глаз;
  • уменьшение объема мочи;
  • появление крови в моче;
  • артериальное давление повышается от 140/90 мм рт. ст. и выше.
Читать еще:  Склерозирование геморроидальных узлов

Диагностика

  • анализ анамнеза заболевания и жалоб – какие симптомы появились и когда, обращался ли пациент к врачу, как изменялись симптомы со временем, какие обследования и лечения проводились и каковы их результаты;
  • анализ анамнеза жизни, при котором уточняются данные о наличии вредных привычек, о хронических заболеваний и о перенесенных ранее заболеваниях;
  • анализ семейного анамнеза, при котором уточняется, встречалось ли подобное заболевание у родственников (например, быстропрогрессирующий гломерулонефрит);
  • общий анализ крови – позволит обнаружить любые признаки воспалительного процесса в организме (значительное повышение уровня скорости оседания эритроцитов, повышение уровня лейкоцитов, высокое содержание ретикулоцитов);
  • биохимический анализ крови – позволит обнаружить повышенный уровень остаточного азота и понижение содержания сывороточного железа;
  • анализ мочи, который позволит обнаружить следующие изменения:
    • протеинурию, при которой в моче обнаруживается белок;
    • гематурию, при которой в моче обнаруживается кровь;
    • цилиндрурию;
    • как правило, в осадке моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, эритроцитарные и зернистые цилиндры.
  • анализ мокроты, при котором обнаруживаются сидерофаги и эритроциты в большом количестве;
  • исследование всех функций внешнего дыхания, которое выявит ее снижение;
  • исследование легких (рентгенологическое) – позволит выявить легочные инфильтраты в прикорневой области с распространением на средние и нижние отделы легких, а также симметричные двусторонние облаковидные прогрессирующие инфильтраты;
  • реакция иммунофлюоресценции (РИФ) – это метод исследования образцов ткани почки и легкого, взятых при помощи биопсии, основанный на свечении специального вещества в ультрафиолетовых лучах, который связывается с антигеном (абсолютно любое вещество, которое человеческий организм рассматривает как потенциально опасное или чужеродное, после чего начинает активно вырабатывать защитные белки) неизвестного микроба.
  • проявление в крови специфических белков, которые оказывают негативное влияние на структуры почки;
  • консультация терапевта, пульмонолога.

Лечение

В лечение синдрома Гудпасчера входит следующее:

  • раннее назначение крупных доз иммуносупрессантов и кортикостероидов;
  • плазмаферез – с целью немедленного удаления антител, циркулирующих в крови (это процедура, в ходе которой у пациента берется порция крови, из которой удаляется плазма, а затем кровяные клетки возвращают обратно в сосуды);
  • гемодиализ, с помощью которого проходит очищение и фильтрация крови вне организма;
  • симптоматическая терапия, которая включает назначение препарата железа и повторные переливания крови.

Осложнения

Если у пациента выявлен синдром Гудпасчера, на сегодняшний день все доступные методы лечения не могут обеспечить полного излечения или предотвращения обострения:

  • во многом прогноз синдрома остается крайне неблагоприятным;
  • развитие почечной недостаточности в острой форме;
  • повторяющиеся легочные кровотечения;
  • летальный исход.

Клиника, лечение и прогноз при синдроме Гудпасчера

Болезнь Гудпасчера – тяжелое поражение легких и почек по типу быстропрогрессирующего нефрита. В дальнейшем был дифференцирован почечно–легочный синдром, вызываемый антителами к базальной мембране клубочков почек (анти-БМК-Ат) [1; 2]. Совместное поражение легких и почек обусловлено перекрестной реакцией анти-БМК почек и антигена БМ альвеол легких. Это позволило выделить истинный синдром Гудпасчера среди системных васкулитов и разработать рациональную схему лечения. Прогноз при этом заболевании, как правило, тяжелый, требует неотложных лечебных мероприятий.

Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни, после 60 возможна вторая волна.

Этиология до конца неясна. Считается, что спровоцировать развитие могут:

вирусы (в т.ч. вирус гриппа А2), грибковые инфекции; углеводороды, некоторые лекарства (алемтузумаб); литотрипсия; генетическая предрасположенность; различные факторы внешней среды; курение.

По результатам различных исследований установлена связь клинических исходов болезни с титром афинности и подкласса антител к БМК. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) присутствуют у 10% пациентов. Присутствие антител ассоциируется с более тяжелым течением заболевания и более высокой смертностью.

Поражения легких и почек при СГ развиваются практически одновременно. Альвеолярное кровотечение – одно из грозных осложнений. Кашель и кровохаркание являются начальными признаками кровотечения, которое может быть массивным и быстро приводить к летальному исходу. Аускультативно в легких регистрируют крепитацию, начиная с базальных отделов. По мере увеличения объема крови в альвеолах процесс распространяется выше [2]. Постепенно крепитацию заменяют влажные хрипы. Нарастающие признаки дыхательной недостаточности, сохраняющиеся даже в покое, за счет выраженной гипоксемии могут приводить к нарушению сознания.

При СГ возможно поражение легких по типу фиброзирующего альвеолита. В данной ситуации тяжесть дыхательной недостаточности обусловлена интерстициальной пневмонией и прогрессирующим интерстициальным фиброзом [3].

На рентгенограммах легких видны характерные двусторонние рыхлые инфильтраты, распространяющиеся из прикорневых отделов к периферии. Диффузное затемнение отмечается во время легочного кровотечения (интроальвеолярное кровотечение) [4].

Характерным является присутствие в мокроте макрофагов, содержащих гемосидерин. В результате легочного кровотечения развивается железодефицитная анемия. Анализ мочи характеризуется наличием протеинурии, гематурии, цилиндрурии, с выраженностью в той или иной степени, реже — азотемии. Часто заболевание сопровождает прогрессирующая почечная недостаточность на фоне олигурии и даже анурии [5]. Гистологически — в легких обнаруживаются внутриальвеолярные кровоизлияния, утолщения альвеолярных перегородок и макрофаги, содержащие гемосидерин. В почках выявляется распространенный гломерулонефрит или очаговый гломерулит [5].

Когда СГ развивается быстро, в легких патологический процесс отличается массивностью поражения. В легких выявляются преимущественно свежие изменения в виде кровоизлияний от мелких до обширных, изолированных или сливающихся фокусов и полостей распада. У таких пациентов проявления пневмосклероза и гемосидероза выражены слабо. На первый план очаговый или диффузный гемосидероз и фиброз ткани органа выступают, если легочная патология нарастает медленно [6].

Обязательным для подтверждения диагноза является обнаружение в крови антител к базальным мембранам клубочков почек. Обнаружение циркулирующих и фиксированных антител к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующих с антигенами базальных мембран легких, является доказательством аутоиммунного генеза заболевания [7].

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Летальный исход наступает в ближайшие 6-12 месяцев от дебюта заболевания, в результате развития легочно-сердечной или почечной недостаточности [8; 9]. В связи с редкой встречаемостью в клинической практике этого аутоиммунного заболевания каждый случай СГ представляет большой теоретический и практический интерес.

Цель исследования – продемонстрировать особенности течения молниеносной формы СГ и сложности диагностики с целью своевременности постановки диагноза и определения тактики ведения пациента с данной формой заболевания.

Материалы и методы исследования

В качестве клинического примера представлен случай наблюдения пациента с молниеносно протекающим синдромом Гудпасчера.

Больная Д., 66 лет, 05.07.2018 года поступила в стационар экстренно с жалобами на выраженную общую слабость, головные боли, отёки нижних конечностей, сухость во рту, жажду, никтурию до 8-10 раз, периодически гематурию.

Из анамнеза: гипертоническая болезнь много лет, с повышением АД выше 200 мм рт. ст. Не обследовалась, лечилась амбулаторно. Постоянно принимает гипотензивные препараты (сартаны). Дважды в год проходила профилактические осмотры с полным лабораторным контролем. Во время осмотра осенью 2017 года патологии не выявлено. В 2018 г. часто болела вирусными инфекциями. Неоднократно отмечались тонзиллиты, последний сопровождался приемом антибактериальных препаратов. В течение последнего месяца отмечает снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание общей слабости, появление жажды, снижение диуреза. В течение последней недели нарастает никтурия.

Амбулаторно, по данным лабораторных исследований, впервые диагностируются: азотемия до 792 мкм/л, анемия лёгкой степени, гиперкалиемия.

На фоне резкого ухудшения состояния в отделении терапии экстренно переведена в ОРИТ, где на фоне инфузионной и диуретической терапии восстановлен диурез. В самочувствии отмечалась положительная динамика. В лабораторных данных наметилась тенденция к снижению уровня азотемии. По данным УЗИ органов брюшной полости, признаки нефропатии, размеры почек в пределах нормы.

По достижении стабилизации состояния пациентка переведена в отделение терапии для дообследования и лечения.

Читать еще:  Можно ли принимать одновременно Анальгин и Папаверин

При клиническом осмотре в отделении состояние больной оценивалось как среднетяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Костно-мышечная система без видимой патологии. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Кожные покровы влажные, чистые, бледные. Видимые слизистые чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка обычной формы, симметричная, безболезненная при пальпации. Перкуторно над легкими ясный лёгочный звук. Дыхание ослаблено, хрипов нет, частота дыхания – 20 в минуту. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая – IV межреберье по правому краю грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой грудино-ключичной линии в V межреберье, верхняя – III межреберье. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС-78 уд/мин., Ps 78 в мин. АД-210/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления: в норме. Периферических отёков нет.

В связи с данной симптоматикой 09.07.18 года пациентка была проконсультирована главным нефрологом города, но диагноз оставался неясен. Нефрологом было рекомендовано проведение диализа до уточнения патологии почек. Также рекомендовалось исключить урологическую, гинекологическую и онкопатологию. Через сутки наступило ухудшение самочувствия в виде нарастания дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, в связи с чем больная дальнейшего лечения была переведена в ОРИТ. При проведении сеанса гемодиализа у пациентки отмечались: эпизод кровохарканья, лёгочное кровотечение с формированием двусторонней субтотальной пневмонии, гематурия, лабораторно выраженное нарушение коагуляции крови. На основании выше перечисленных данных был заподозрен синдром Гудпасчера. По жизненным показаниям назначена пульс-терапия метипредом 1000 мг в сочетании с плазмаферезом, а также взят анализ крови на АНЦА, анти-БМК.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ крови на RW, HBsAg, HCVAg № 713978 от 05.07.2018 г. — отрицат., кровь на ВИЧ № 70 от 10.07.2018 г. — отрицат. Анализ крови на эритропоэтин от 06.07.18 г.: 5.07 мМЕ/мл.

Анализ крови на ГЛПС № 17-1682 от 06.07.18 г. — отрицат. Антитела класса IgG к базальной мембране клубочков почек 12.07.18 г.: >200.00 Ед/мл. Анализ крови на АNА от 12.07.18 г.: отрицат. Анализ крови на АНЦА от 12.07.18 г.: 12.46 Ед/мл.

Анализ крови на парапротеины от 10.07.18 г.: моноклональной секреции не выявлено.

Динамика общего анализа крови представлена в таблице 1.

Синдром Гудпасчера и методы ЭГ при лечении

При лечении синдрома Гудпасчера использование методов экстракорпоральной гемокоррекции является первостепенным и обязательным.

Синдром Гудпасчера – редкое заболевание аутоиммунной природы при котором чаще всего поражаются легкие (пневмония) и почки (гломерулонефрит).

Угрожающими жизни осложнениями синдрома Гудпасчера являются легочные кровотечения и нарастающая почечная недостаточность.

Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врачу

Применение методов ЭГ в лечении синдрома Гудпасчера

В лечении синдрома Гудпасчера применение методов ЭГ (плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы крови) играет ведущую роль и способно спасти жизнь больному. Поскольку именно эти методы могут очень быстро и эффективно очистить кровь и ткани лёгких и почек от иммунных комплексов и аутоантител, разрушающих органы.

Другой необходимый элемент лечения синдрома Гудпасчера – применение гормональных (глюкокортикоидных) и цитостатических препаратов. Здесь главная опасность кроется в необходимости достаточных доз и длительных курсов терапии. Иначе невозможно достичь результата.

Спасти от тяжелых побочных эффектов, развивающихся при приеме горомонов и цитостатиков, может экстракорпоральная фармакотерапия. Этот метод позволяет «нагрузить» лекарствами собственные клетки крови и направить их точно в очаг воспаления. Таким образом достигается выраженный лечебный эффект при значительном снижении применяемых дозировок лекарственных препаратов и отсутствии их общего воздействия на организм.

Лечение синдрома гудпасчера необходимо продолжать до полного восстановления функции почек и купирования аутоиммунной реакции (уменьшения или исчезновения anti-GBM в крови).

Подробнее о заболевании

Синдром Гудпасчера развивается у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин. Провоцирующими факторами называют грипп, ОРВИ, курение, наследственность.

В развитии заболевания главную роль играет аутоиммунная реакция – выработка антител к базальной мембране клубочков почек (anti-GBM) и к веществу, входящему в состав легочной ткани.

Симптомы синдрома

Синдром проявляется сочетанием легочных кровотечений и иммунного поражения почек (гломерулонефрит).

Пациенты жалуются на одышку, повышенную утомляемость, кашель, кровохаркание, лихорадку, боли в мышцах и суставах. Постепенно развивается почечная недостаточность. Часто наблюдаются незначительное повышение АД, кровоизлияния и экссудаты на сетчатке, железодефицитная анемия.

Лечение синдрома Гудпасчера

При данном заболевании раннее использование методов экстракорпоральной гемокоррекции является первостепенным и обязательным.

Основной задачей этих методов является быстрое и максимально возможное удаление антител к базальной мембране клубочков почек. На протяжении длительного времени с этой целью применяют курсы объемного плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы, параллельно с которыми используют кортикостероиды и иммунодепрессанты. Поэтому наша клиника комплексно подходит к лечению синдрома Гудпасчера и осуществляет совместно со специалистами в области консервативной терапии системных васкулитов.

Применение методов экстракорпоральной фармакотерапии позволяет повысить чувствительность к лекарствам и повысить эффективность медикаментозного лечения при одновременном снижении курсовых доз.

Лечение продолжают до полной стабилизации функции почек и исчезновения антител к базальной мембране клубочков. На фоне такого лечения опасные симптомы заболевания быстро купируются.

Прогноз при синдроме Гудпасчера

Синдром в отсутствие лечения приводит к летальному исходу – ¾ больных погибают от почечной недостаточности, а ¼ — от легочных кровотечений. Однако раннее применение комплексной терапии с обязательным использованием методов ЭГ значительно улучшают прогноз и самочувствие больных.

Синдром Гудпасчера

(Синдром Гудпасчера; болезнь анти-БМК-антител)

, MD, University of Colorado Denver

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Патофизиология

Синдром Гудпасчера представляет собой сочетание гломерулонефрита и альвеолярного кровотечения в присутствии специфических антител. Синдром Гудпасчера чаще всего проявляется диффузным альвеолярным кровотечением и гломерулонефритом, но иногда сопровождается изолированным гломерулонефритом (10–20%) или поражением легких (10%). Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Антитела к гломерулярной базальной мембране направлены против неколлагенового (NC-1) домена α3 IV типа, который в наиболее высокой концентрации находится в базальных мембранах почечных и легочных капилляров.

Воздействие экологических факторов (курение, инфекции верхних дыхательных путей, вдыхание гидрокарбонатных взвесей, реже – пневмония) активизирует презентацию антигенов альвеолярных капилляров циркулирующим антителам у людей с наследственной предрасположенностью (чаще всего у носителей аллелей HLA- DRw15, -DR4 и -DRB1). Циркулирующие антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплемент и вызывают клеточный воспалительный ответ, приводящий к развитию гломерулонефрита и/или легочного капиллярита.

Клинические проявления

Кровохарканье является наиболее известным симптомом заболевания. Однако кровохарканье может отсутствовать при альвеолярном кровотечении, и у пациента могут обнаруживаться только инфильтративные изменения на рентгенографии или инфильтраты и нарушение дыхание и/или дыхательная недостаточность.

Другие общие симптомы включают:

У 40% пациентов наблюдается макрогематурия, хотя легочное кровотечение может предшествовать почечным проявлениям на недели и годы.

Симптомы меняются со временем и варьирую от везикулярного дыхания при аускультации до крепитации и жужжащих хрипов. У некоторых пациентов наблюдаются периферические отеки и бледность вследствие анемии.

Диагностика

Серологическое исследование на анти-GBM антитела

Иногда биопсия почек

Пациентов обследуют для выявления сывороточных анти-БМК антител с помощью непрямого иммунофлюоресцентного исследования или, если имеется, прямого иммуноферментного анализа (ИФА) с рекомбинантным или человеческим NC-1 альфа-3. Наличие этих антител подтверждает диагноз. Результат исследования Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) положительный (для периферических антител) только в 25% случаев синдрома Гудпасчера.

Читать еще:  Сбор трав для понижения сахара в крови

Если анти-БМК антитела отсутствуют, и имеются симптомы гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, слепки эритроцитов в моче, почечная недостаточность, или сочетание этих симптомов), показана биопсия почки для подтверждения диагноза. Быстро прогрессирующий фокальный сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний обнаруживается при биопсии при синдроме Гудпасчера и всех остальных легочно-почечного синдрома ЛПС. Иммунофлюоресцентное окрашивание почечной или легочной ткани классически выявляет линейное отложение IgG вдоль гломерулярных или альвеолярных капилляров. Это также встречается при диабетической нефропатии и фибриллярном гломерулонефрите – редком заболевании, вызывающем легочно-почечный синдром, но фиксация антител к гломерулярной базальной мембране при этих заболеваниях неспецифична и не происходит линейно.

Прогноз

Синдром Гудпасчера часто прогрессирует быстро и в отсутствие быстрой диагностики и лечения может привести к летальному исходу. Прогноз благоприятен, если лечение начато до развития дыхательной или почечной недостаточности. Долгосрочный прогноз связан со степенью почечной недостаточности на момент постановки диагноза. Выживаемость пациентов, которым требуется неотложное проведение гемодиализа, а также пациентов, у которых в биоптате обнаруживается > 50% полулуний (которые часто нуждаются в проведении гемодиализа), составляет 2 лет, если трансплантация почек не будет проведена.

Кровохарканье является благоприятным прогностическим признаком, поскольку обеспечивает раннюю диагностику заболевания, а при наличии АНЦА пациенты лучше отвечают на терапию. Рецидивы возникают у небольшого количества пациентов и связаны с прождолжающимся курением и респираторными инфекциями. У пациентов с терминальной стадией заболевания, которым выполняется трансплантация почек, заболевание может рецидивировать в трансплантате.

Лечение

Кортикостероиды и циклосфосфамид

Краткосрочная выживаемость у пациентов с легочным кровотечением и дыхательной недостаточностью зависит от состояния дыхательных путей; эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких используются у пациентов с пограничным уровнем газов артериальной крови и угрожающей дыхательной недостаточностью. Пациентам с тяжелым поражением почек требуется гемодиализили транплантация почек.

Лечение включает плазмафильтрацию ежедневно или через день в течение 2–3 недель с объемом плазмообмена 4 л, чтобы удалить анти-БМК антитела, в сочетании с назначением кортикостероидов (обычно метилпреднизолона по 1 г в течение 20 минут 1 раз/день или через день трехкратно, с последующим назначением преднизолона (по 1 мг/кг перорально 1 раз/день в течение 3 недель, с последующим постепенным снижением дозы до 20 мг перорально 1 раз/день в течение 6–12 мес.) и циклофосфамида (по 2 мг/кг перорально или внутривенно 1 раз/день в течение 6–12 мес.), чтобы предотвратить образование новых антител. Если функция легких и почек перестает улучшаться, дозу препаратов можно постепенно снизить.

В некоторых случаях развития тяжелых побочных эффектов на циклофосфамид или отказа от лечения циклофосфамидом можно использовать ритуксимаб, но его применение при синдроме Гудпасчера не изучено.

Основные положения

Синдром Гудпасчера может проявляться легочным кровотечением и гломерулонефритом, как в сочетании, так и по отдельности.

Изменения в лёгких могут быть легкими или неспецифичными.

Необходимо провести сывороточные тесты на анти-БМК антитела.

Пригломерулонефрите проводят биопсию почки.

Синдром Гудпасчера следует диагностировать и лечить, по возможности, до развития органной недостаточности.

Лечение – плазмаферез, назначение кортикостероидов и циклофосфамида.

Синдром Гудпасчера: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Воспалительное заболевание, поражающее мелкие кровеносные сосуды легких и почек.

Причины синдрома Гудпасчера

Истинные причины развития синдрома Гудпасчера до конца не изучены, существуют предположения, что может стать причиной данной патологии. К провоцирующим факторам относятся: вирусные и бактериальные инфекции разной природы, действие некоторых лекарственных средств, воздействие факторов среды, например, химических соединений, ВИЧ-инфекция, аутоиммунная реакция организма.

Симптомы синдрома Гудпасчера

Основные симптоматические проявления болезни: обнаружение крови в мокроте, двустороннее иммунное воспаление почек, отечность в области ног, живота, лица, малокровие, усиливающаяся одышка, кашель, боли разной степени и силы в грудной клетке, потеря веса, общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, уменьшение объема выделяемой мочи, кровь в моче, покраснение конъюнктивы глаз, повышение артериального давления.

Диагностика синдрома Гудпасчера

Проводится анализ жалоб, анамнеза жизни, семейного анамнеза и анамнеза болезни. Выполняется общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ мокроты, проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенологическое исследование легких, реакция иммунофлюоресценции, обнаружение в крови специфических белков. Необходима консультация пульмонолога.

Лечение синдрома Гудпасчера

Наиболее благоприятный прогноз при ранней диагностике болезни и терапии. Больному назначается прием высоких доз препаратов кортикостероидов и иммуносупрессантов. В целях максимально быстрого удаления циркулирующих в крови антител проводится лечебная процедура плазмаферез, также больному необходимо проведение гемодиализа. В ходе симптоматической терапии проводятся повторные переливания крови, назначается прием препаратов железа.

Существует опасность развития осложнений: острая почечная недостаточность, легочные кровотечения, велика вероятность летального исхода.

Профилактика синдрома Гудпасчера

Следует отказаться от вредных привычек: курение, алкоголь, наркотические вещества, неправильное и несбалансированное питание. Проводить своевременное лечение простудных и инфекционных болезней, обязательно под контролем врача, не заниматься самолечением. При появлении крови в моче и кровохарканья немедленное обратится за помощью к врачу.

ВЫ можете нам позвонить: 8 (8452) 98-84-68 или +7-967-500-8468

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера — системный капиллярит с преимущественным поражением альвеол легких и базальных мембран гломерулярного аппарата почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20-30 лет (зафиксировано заболевание и в более раннем возрасте — 16 лет).

Есть теория о наследственности болезни.

Этиология и патогенез
Факторы возникновения заболевания неизвестны, однако отмечается связь с вирусной и бактериальной инфекцией, переохлаждением, приёмом лекарственных препаратов (пенициллинамин и карбимазол). Первое описания болезни сделал американский врач и патофизиолог Э.У.Гудпасчер (E.W.Goodpasture) (1886–1960) во время эпидемии гриппа в 1919 году у 18-летнего юноши, у которого через месяц после перенесённого гриппа развились поражение почек в виде нефрита и пневмония, сопровождавшаяся кровохарканьем. Обсуждается аутоиммунный механизм развития, поскольку обнаружены циркулирующие и фиксированные антитела к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран лёгких.

Клиника
Выделяют три варианта течения синдрома Гудпасчера:

  • Злокачественный вариант характеризуется рецидивирующей геморрагической пневмонией и быстро прогрессирующим гломерулонефритом.
  • С более медленным развитием изменений в почках и лёгких.
  • С преобладанием прогрессирующего гломерулонефрита и быстрым развитием почечной недостаточности.

Начало острое с высокой лихорадкой, кровохарканьем или легочным кровотечением, одышкой. При прослушивании отмечается обилие звонких влажных хрипов в средних и нижних отделах лёгких, рентгенологически — множественные очаговые или сливные затемнения в обоих легочных полях. Тяжелый, прогрессирующий гломерулонефрит развивается почти одновременно, быстро приводя к почечной недостаточности. Повторные кровохарканье и потеря крови с мочой ведут, как правило, к анемии, усугубляющейся при почечной недостаточности. При лабораторном исследовании: анемия, увеличение количества лейкоцитов в крови и повышенная СОЭ. Характерным иммунологическим признаком болезни является наличие антител к базальным мембранам почки. Прогноз обычно неблагоприятен — смерть наступает в течение 12 месяцев от начала болезни при явлениях лёгочно-сердечной или почечной недостаточности. Также имели место случаи с быстрым прогрессированием заболевания. Стадии от лихорадки до предсмертного состояния проходили в течение недели.

При замедлении или улучшении состояния пациента следует терапия Метилпреднизолоном 12мг/сут. И дальнейшее наблюдение в нефроцентре или у врача нефролога, по месту жительства.

Лечение
Своевременная диагностика и ликвидация причинного фактора(рибавирин)Кортикостероиды в больших дозах (Бетаметазон до 100 мг/сут) в сочетании с цитостатическими препаратами (азатиоприн по 150—200 мг/сут) при условии рано начатого лечения могут замедлить прогрессирование. При анемии: препараты эритропоэтина, колонио-стимулирующие факторы. Описано успешное применение плазмафереза в сочетании с иммуносупрессивной терапией.

  • Назад
  • Вперед

© 2020 Медицинский центр «ООО «Практическая ревматология»

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector