0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация и применение сахароснижающих лекарств

Cochrane

В чем суть проблемы?
Диабет – наиболее распространенная причина хронической болезни почек (ХБП). Из-за нарушения функции почек и изменения клиренса лекарств и глюкозы лечение людей с диабетом и ХБП затруднительно. Существует повышенный риск гипогликемии (низкого уровня сахара в крови). Однако большинство сахароснижающих лекарств были изучены среди людей с функцией почек, близкой к нормальной. Цель этого обзора – оценить эффективность и безопасность сахароснижающих лекарств у людей с диабетом и ХБП.

Что мы сделали?
Мы рассмотрели исследования, в которых разные лекарства сравнивали друг с другом или отсутствием лекарств у людей с диабетом и ХБП.

Что мы нашли?

Мы включили 44 исследования с участием 13 036 человек. В большинстве исследований с отсутствием лечения сравнивали разные типы лекарств — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и глитазоны. В двух исследованиях сравнивали ситаглиптин и глипизид.

Ингибиторы SGLT2, вероятно, снижают уровень глюкозы, артериальное давление, сердечную недостаточность и повышенный уровень калия, но повышают частоту генитальных инфекций и немного снижают функцию почек. Ингибиторы SGLT2 могут снижать массу тела. Их влияние на риск смерти, гипогликемию, острую почечную недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, терминальную стадию болезни почек, снижение объема циркулируемой крови, переломы костей и диабетический кетоацидоз остается неясным.

Ингибиторы DPP-4 могут снизить уровень глюкозы. Их влияние на риск смерти из-за инфарктов миокарда и инсультов, сердечную недостаточность, инфекции верхних дыхательных путей, проблемы с печенью, функцию почек, гипогликемию, панкреатит и рак поджелудочной железы остается неясным.

Агонисты GLP-1, вероятно, снижают уровень глюкозы и массу тела. Их влияние на функцию почек, гипогликемию, желудочно-кишечные симптомы и панкреатит остается неясным.

Ситаглиптин, вероятно, имеет более низкий риск развития гипогликемии в сравнении с глипизидом.

Из-за недостатка исследований нельзя сделать выводы о сравнении других сахароснижающих средств друг с другом или отсутствием лечения.

Доказательства касательно эффективности и безопасности сахароснижающих средств у людей с диабетом и ХБП ограничены. Ингибиторы SGLT2 и агонисты GLP-1, вероятно, эффективно снижают уровень глюкозы. Другие потенциальные эффекты ингибиторов SGLT2 включают снижение АД, уровня калия и риска сердечной недостаточности, но также и повышение риска генитальных инфекций. Безопасность агонистов GLP-1 остается неясной.

Польза и безопасность других классов сахароснижающих средств остаются неясными.

Для определения наиболее подходящих людям с диабетом и ХБП сахароснижающих средств необходимы дополнительные исследования.

Классификация и применение сахароснижающих лекарств

Сахарный диабет это хроническое заболевание, характеризующееся повышенным содержанием уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Диабет является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца, кровеносных сосудов. Однако, можно научиться управлять своим заболеванием и жить полноценной жизнью.

Как жить с диабетом?

Важно регулярно следить за содержанием глюкозы в крови и поддерживать ее на уровне, как можно более близком к целевому. Для этого необходимо сделать несколько простых шагов к здоровому образу жизни:

** снижение избыточной массы тела

** регулярная физическая нагрузка

** отказ от курения

** умеренность в употреблении алкоголя

** соблюдение гигиены полости рта (пациенты с сахарным диабетом имеют высокий риск заболеваний зубов и десен).

** поддержание нормального уровня глюкозы крови, артериального давления, холестерина, гликированного гемоглобина (НbА1с) – соблюдение рекомендаций лечащих врачей.

** регулярный прием сахароснижающих препаратов (таблетированых препаратов и инсулина).

** регулярно (не реже одного раза в 1-2 месяца) проходить осмотр эндокринолога (терапевта).

** регулярно (не реже одного раза в год) проходить осмотр окулиста, невролога (по показаниям), кардиолога (по показаниям), ангиохирурга (по показаниям).

** регулярно осуществлять самоконтроль уровня сахара крови (при помощи глюкометра), гликированного гемоглобина (НbА1с), артериального давления и холестерина.

Снижение избыточной массы тела

Если имеется избыточная масса тела, организм не может эффективно использовать инсулин. Это означает, что контроль сахарного диабета не может осуществляться должным образом.

Для снижения веса необходимо внести существенные изменения в рацион питания. Также будет полезным увеличение физической нагрузки. Не стоит падать духом, если снижение массы тела замедлится по истечении времени. Это довольно длительный процесс.

Польза снижения веса:

** способствует снижению артериального давления, уровня холестерина и глюкозы крови.

** улучшению контроля за течением сахарного диабета.

** возможно, вы будете получать удовольствие от физических упражнений.

** будете более уверены в себе.

Регулярная физическая нагрузка

Физическая нагрузка имеет очень большое значение для поддержания необходимого уровня сахара в крови и снижения риска осложнений диабета.

Перед тем как начать регулярные физические занятия, надо проконсультироваться со специалистом.

Польза физической активности

** предупреждает развитие или замедляет прогрессирование диабета 2 типа

** помогает компенсировать диабет

** предупреждает развитие сердечно-сосудистых заболеваний

** способствует снижению уровня «вредного» холестерина

** помогает контролировать артериальное давление

** помогает снизить и контролировать вес

Занятие физической активностью обязательно должно включать в себя: разминку, основную часть, разгрузку. Желательно заниматься не менее 5 раз в неделю по 30 минут.

Кроме того, увеличить физическую активность, не посещая спортивный зал, можно довольно просто, например: ходьба по лестнице вместо использования лифта, прогулка вместо использования транспорта, выход из транспорта раньше своей остановки, езда на велосипеде, бассейн.

Полезные советы:

** Каждый раз перед физическими упражнениями необходимо измерять уровень сахара крови. Перед физическими упражнениями необходимо перекусить в том случае, если:

— уровень сахара крови 3,5–8,0 ммоль/л;

— вы ввели инсулин.

** если уровень сахара крови выше 15 ммоль/л, не рекомендуется заниматься физическими упражнениями.

** всегда иметь при себе идентификационное медицинское свидетельство (например, карточка больного диабетом, специальный медальон или браслет).

** всегда начинать с медленных упражнений. Не стремиться сделать слишком много упражнений в быстром темпе, даже если вы чувствуете, что способны на это. Нагрузку стоит увеличивать медленно, насколько позволяет физическая подготовка.

** Регистрировать прогресс: записывайте свои достижения в дневнике диабета.

** Приступать к физическим упражнениям через час-два после еды, чтобы сбалансировать прием пищи и физическую нагрузку.

** По возможности, заниматься физическими упражнениями ежедневно в одно и то же время. Для тех дней, когда регулярный график нарушается, необходимо составить специальный план приема пищи и лекарств.

** Всегда носить с собой продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, сок, конфеты).

** Носить удобные носки из натуральных волокон и удобную, правильно подобранную по размеру обувь, которая позволяет коже дышать и хорошо поддерживает стопу.

** После упражнений: определите уровень сахара крови. Уровень сахара крови покажет необходимость увеличения или уменьшения количества пищи в следующий раз перед физическими упражнениями.

Помните, что уровень сахара может снижаться в течении нескольких часов после физических упражнений.

Здоровое питание

Рекомендации по здоровому питанию одинаковы для людей, как с сахарным диабетом, так и без него:

** Регулярно употреблять в пищу продукты, богатые сложными углеводами (хлеб, макаронные изделия, лепешки из пшеницы твердых сортов, картофель, рис, злаки).

** Употреблять больше продуктов, богатых омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (лосось, треска, пикша и другие виды рыб северных морей, растительные масла, орехи и семечки).

** Сократить потребление пищи богатой насыщенными жирами (мяса и молочных продуктов с высоким содержанием жира):

— выбирайте постные куски мяса и обрезайте видимый жир

— готовьте пищу на гриле, на пару, в микроволной печи, методом варки или запекания вместо обжаривания на сковороде.

** Выбирать молочные продукты с низким содержанием жира (молоко жирностью не более 2,5% или обезжиренное молоко, диетический йогурт, творог жирностью 0-4%).

** Ежедневно употреблять овощи и фрукты (не менее 500гр в день).

** Внимательно изучать этикетки на продуктах с информацией о количестве белков, жиров и углеводов (нежирные продукты могут содержать большое количество углеводов).

** Исключить из рациона сахаросодержащие продукты – пирожные, шоколад, сладкую выпечку и т.д.

** Уменьшить употребление соли (до 2-3 гр в день – это чайная ложка без верха), попробуйте поэкспериментировать с различными травами и специями в качестве приправ.

** Выпивать 1,5-2 литра воды в день.

Отказ от курения и алкоголя

Курение и алкоголь увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений сахарного диабета. Отказ от курения и алкоголя поможет сэкономить деньги и улучшить свою физическую форму и внешний вид.

Поддержание нормального уровня глюкозы крови, артериального давления (АД), холестерина и гликированного гемоглобина (НbА1с)

Диагноз артериальной гипертонии устанавливается после неоднократного выявления у человека повышения АД (140/90 мм.рт.ст. и больше при последовательных измерениях в различной обстановке). При одновременном сочетании у человека повышенного АД и сахарного диабета риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или осложнений возрастает в 4 раза по сравнению с теми, у кого имеется только одно из этих заболеваний. При регулярном контроле АД риск развития осложнений сахарного диабета можно снизить на одну треть.

В отдельных случаях повышенное АД можно снизить только с помощью изменения образа жизни. При необходимости врач назначит лекарственные препараты для снижения АД. Препараты следует принимать ежедневно. Нормализация АД не является поводом для отмены препаратов. Недопустимо прекращать прием или изменять дозировку рекомендованных вам препаратов без консультации с врачом — это может привести к обострению болезни. Нельзя самостоятельно принимать дополнительные лекарственные препараты, не посоветовавшись с врачом. Некоторые препараты при прекращении их приема могут вызвать «синдром отмены» — значительное повышение АД и ухудшение самочувствия, а другие, при их взаимодействии, резко его снизить.

Целевой уровень артериального давления при сахарном диабете не более 130/80мм.рт.ст.

У многих людей с сахарным диабетом уровень холестерина и других жиров в крови повышен. Поскольку это может привести к серьезным проблемам со здоровьем, важно регулярно проверять уровень холестерина крови. Сахарный диабет и высокий уровень холестерина увеличивают риск развития атеросклероза – заболевания, при котором жировые вещества крови откладываются внутри стенок кровеносных сосудов и постепенно делают их менее эластичными, просвет сосудов сужается, кровоток блокируется, а это может привести к ухудшению кровоснабжения различных органов (мозг, сердце, почки).

Читать еще:  Лечение геморроя в домашних условиях у мужчин

Проверяйте уровень холестерина не реже чем 1 раз в год.

Целевой уровень общего холестерина при сахарном диабете — не более 4,5 ммоль/л.

Контроль уровня глюкозы крови – неотъемлемая часть повседневного контроля Вашего состояния при сахарном диабете. Лечащий врач сообщит целевые показатели уровня глюкозы крови, которые будут являться оптимальными, учитывая возраст, длительность заболевания и наличие осложнений. Необходимо отмечать показатели сахара крови в дневнике самоконтроля.

Когда проводить измерение уровня глюкозы

  • Перед каждым основным приемом пищи и перед сном
  • Перед и после физических упражнений
  • Если появились симптомы гипогликемии
  • Чаще во время болезни (7-8 раз)
  • Чаще, если наступила беременность (7- 8 раз и по показаниям).
  • Иногда в 3-4 часа утра, чтобы убедиться, что нет гипогликемии по ночам.
  • Чтобы получить четкий суточный профиль уровня глюкозы крови, надо проводить измерения ежедневно несколько раз в течении нескольких дней (5-6) – обязательно в одно и то же время дня.
  • При лечении некоторыми сахароснижающими препаратами может возникнуть необходимость проверки уровня глюкозы через 2 часа после еды.
  • Перед тем, как сесть за руль.

Нормальный уровень глюкозы крови индивидуален для каждого пациента

Тест на гликированный гемоглобин (НbА1с) — это лабораторный тест показывает средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.

У людей без сахарного диабета его значения составляют 4-6%.

Целевой уровень гликированного гемоглобина индивидуален для каждого пациента.

Соблюдать рекомендации по приему лекарственных противодиабетических препаратов, назначенных врачом (сахароснижающие препараты или инсулин), самостоятельно не отменять и не изменять дозировку.

Анализ аптечных продаж гипогликемизирующих препаратов

СТРУКТУРА АПТЕЧНЫХ ПРОДАЖ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Напомним, что согласно классификационной системе АТС, к сахароснижающим лекарственным средствам относятся препараты группы А10В «Гипогликемизирующие препараты, за исключением инсулинов». Объем аптечных продаж препаратов этой группы в Украине стремительно увеличивается (рис. 1). По итогам 2013 г. он составил 417,6 млн грн. за 7,5 млн упаковок, увеличившись по сравнению с 2012 г. на 27,6% в денежном и 15,2% в натуральном выражении. Причем темпы прироста препаратов исследуемой группы заметно превосходят аналогичные показатели общего прироста рынка лекарственных средств (12,6 и 0,6% соответственно).

В разрезе АТС-классификации 4-го уровня по итогам 2013 г. суммарный удельный вес препаратов групп A10B A «Бигуаниды» и A10B B «Сульфонамиды, производные мочевины» в общем объеме аптечных продаж гипогликемизирующих препаратов составляет 88,5% в натуральном и 83% в денежном выражении (рис. 2).

К группе A10B A «Бигуаниды» относятся препараты с международным непатентованным наименованием (МНН) метформин, к группе A10B B «Сульфонамиды, производные мочевины» — глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид и глипизид.

В Пилотный проект предлагается включить препараты трех МНН — метформина, гликлазида и глимепирида. Стоит отметить, что в группе сахароснижающих препаратов данные МНН представлены на рынке более широким ассортиментом торговых наименований лекарственных средств, нежели другие представители данных групп. Так, гликвидон представлен на рынке 1 торговым наименованием, глипизид также представлен 1 препаратом на украинском фармрынке только в виде фиксированной комбинации с метформином. Что касается препаратов глибенкламида, то их ассортимент довольно широк, но при этом ВОЗ не рекомендует применять их лицам в возрасте старше 60 лет. Поэтому включение препаратов этих МНН в Пилотный проект нецелесообразно.

Рассмотрим более подробно структуру аптечных продаж препаратов, которые предлагается включить в Пилотный проект.

По итогам 2013 г. их суммарный удельный вес в общем объеме продаж гипогликемизирующих препаратов составляет порядка 80% как в денежном, так и в натуральном выражении (рис. 3). При этом, если в денежном выражении этот показатель остается практически неизменным в течение последних 3 лет, то в натуральном выражении отмечается тенденция к увеличению их суммарной доли с 72,2% в 2011 г. до 78,2% в 2013 г.

В структуре аптечных продаж препаратов метформина, гликлазида и глимепирида украинского и зарубежного производства (по владельцу лицензии) по итогам 2013 г. превалируют продажи препаратов зарубежного производства как в денежном, так и в натуральном выражении (рис. 4). При этом препараты отечественного производства постепенно отвоевывают позиции благодаря более высоким темпам прироста по сравнению с зарубежными конкурентами (рис. 5).

Стоит отметить, что препараты указанных молекул на отечественном рынке довольно дорогие и относятся только к средне- и высокостоимостной ценовым нишам (рис. 6). Это объясняется тем, что они представлены на рынке преимущественно брендированными генериками и оригинальными препаратами, характеризующимися более высокой стоимостью по сравнению с генеричискими генериками (рис. 7).

ПОТРЕБЛЕНИЕ И ЦЕНЫ

Проектом постановления КМУ «О реализации пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц больных диабетом II типа» предлагается оставить без изменений механизм расчета граничных цен на сахаро­снижающие препараты по аналогии с методикой расчетов для препаратов инсулина, утвержденной приказом МЗ Украины от 21.01.2014 г. № 57. Согласно данной методике граничный уровень оптово-отпускных цен определяется как среднее значение в интервале цен в референтных странах и задекларированной оптово-отпускной цены в Украине для 1 суточной дозы каждого препарата с учетом дозировки и номера в упаковке.

Касательно уровня возмещения стоимости препаратов, его предлагается определять по аналогии с Пилотным проектом по артериальной гипертензии. То есть, лекарственные средства в рамках конкретного МНН распределяются на 3 ценовые группы, исходя из стоимости рекомендованной суточной дозы ВОЗ, независимо от дозы и размера упаковки. А для отнесения лекарственных средств к ценовым группам использовать медианный метод.

Для дальнейшего анализа потребления и цен на лекарственные средства, которые предлагается включить в Пилотный проект, за основу для расчетов принята DDD (суточная доза, рекомендованная ВОЗ) препаратов в рамках конкретного МНН, независимо от дозировки и размера упаковки. Согласно рекомендациям ВОЗ, для препаратов гликлазида DDD составляет 60 мг, глимепирида — 2 мг, метформина — 2000 мг.

Анализ потребления и цен на препараты гликлазида (рис. 8), глимепирида (рис. 9) и метформина (рис. 10) показал, что наибольшим спросом среди пациентов с сахарным диабетом ІІ типа пользуются дорогие препараты преимущественно зарубежного производства, стоимость которых превышает медианную стоимость суточной дозы в рамках конкретного МНН. А большинство препаратов имеет очень низкий показатель потребления.

При нынешней структуре потребления методика включения препаратов в систему возмещения и расчет уровня возмещения, применяемые для антигипертензивных препаратов, являются неприемлимыми. Поскольку наиболее потреб­ляемые сахароснижающие препараты не подпадают под возмещение, что ставит под сомнение успешную реализацию данного проекта. Таким образом, вопрос методики расчета уровня возмещения стоимости сахароснижающих лекарственных средств, подпадающих под действие Пилотного проекта, на сегодня остается открытым и обсуждается регуляторными органами и операторами рынка.

При внедрении системы возмещения также необходимо учитывать потребности пациентов в сахароснижающих препаратах в региональном аспекте.

Ввиду отсутствия реестра пациентов с сахарным диабетом II типа, для определения потребностей каждого региона мы проанализировали аптечные продажи препаратов, которые предлагается включить в Пилотный проект, в разрезе регионов Украины.

Анализ свидетельствует, что структура аптечных продаж в натуральном выражении носит неоднородный характер (рис. 11). При этом, в большинстве регионов наибольшую выручку аптеки получают от продажи препаратов метформина (рис. 12). Что неудивительно, учитывая более высокую среднюю стоимость суточной дозы наиболее потребляемых препаратов метформина по сравнению с наиболее потребляемыми препаратами гликлазида и глимепирида.

ИТОГИ

По данным Центра медицинской статистики МЗ Украины, на конец 2011 г. количество больных сахарным диабетом в Украине составило 1,8 млн. Из них приблизительно 90–95% — пациенты с сахарным диабетом II типа. Согласно данным мировой статистики, каждые 13–15 лет количество лиц с сахарным диабетом удваивается. В Украине отмечается аналогичная ситуация.

Так в период с 1993 по 2008 г. показатель заболеваемости сахарным диабетом в Украине повысился со 115,6 до 248,4 на 100 тыс. населения, а показатель распространенности — с 699,2 до 2354,7 соответственно. Об увеличении количества пациентов свидетельствует и ежегодное увеличение потребления сахароснижающих препаратов. Поэтому стабилизация цен на такие препараты и участие государства в медикаментозном обеспечении пациентов с сахарным диабетом ІІ типа играют немаловажную роль.

Анализ рынка сахароснижающих препаратов свидетельствует, что в Пилотный проект предлагается включить наиболее оптимальный перечень МНН, который соответствует рекомендациям Клинического руководства, а также является наиболее потребляемым в сегменте сахароснижающих препаратов.

Но на сегодня остается открытым ряд вопросов, в частности относительно методики расчета граничных цен, включения препаратов в систему возмещения и расчета уровня их возмещения. И если с методикой расчета граничных цен ситуация более-менее понятна, то механизм включения лекарственных средств в систему возмещения и расчета уровня возмещения требуют существенных доработок.

Сахарный диабет. Место комбинированных сахароснижающих препаратов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Адаптация к повседневной практической врачебной деятельности результатов наиболее важных научных исследований последних десятилетий в области сахарного диабета (СД) регулярно осуществляется Всемирной Организацией Здравоохранения. Итоги этой работы регулярно обнародуются [1–5] и затем получают отражение в пересмотрах Международной номенклатуры болезней и Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Создание научных классификаций всегда открывает новые возможности не только теоретического осмысления проблемы, но и разработки практических, лечебно–профилактических мероприятий.

В настоящее время наряду с общеизвестными типами СД – 1 типа (E10 по МКБ–10), 2 типа (E12), диабет беременных (гестационный диабет, O24) – выделяют и другие специфические типы болезни (табл. 1). Это множество в МКБ–10 представлено шифром E13 без детализации.
Современная классификация СД последнего пересмотра объединила этиологический подход и клиническую стадийность патологического процесса, в нее включены, по предложению ряда исследователей [1], и другие категории гипергликемии. Эта классификация, рекомендованная ВОЗ, представлена на рисунке 1.
Обращает на себя внимание тот факт, что при большинстве типов болезни на последовательных стадиях заболевания, как правило, не требуется инсулинотерапия.
Точные данные о распространенности СД 2 типа, как и других самых частых в России хронических болезней, в настоящее время отсутствуют. СД, не требующий применения инсулина по прежним представлениям инсулиннезависимый тип, встречается в 10 раз чаще, чем СД, при котором необходима инсулинотерапия; инсулиннезависимый СД, регистрируемый органами здравоохранения по обращаемости, не отражает реальной ситуации: фактическое число больных в 2–3 раза превышает регистрируемое [2].
Специфическая этиология СД 2 типа не известна. Риск возникновения болезни возрастает с возрастом, при наличии ожирения, недостаточной физической активности. Относительно часто имеет место семейная, возможно генетическая предрасположенность [3]. Однако генетические основы этой предрасположенности окончательно не установлены.
Меры по предупреждению болезни (и «терапия первой линии») сводятся к общим мероприятиям, фактически не отличаются от первичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний и в целом не приводят к снижению заболеваемости. По–прежнему высока также частота развития макро– и микроангиопатических осложнений СД.
В сложившихся условиях особенно велика роль рационального лечения пероральными антигипергликемическими средствами. Фармакотерапевтическую группу медикаментов, применяемых при СД 2 типа составляют производные сульфонилмочевины (ПСМ), бигуаниды и некоторые другие. Наиболее обширный класс представлен ПСМ. В настоящее время наиболее популярны ПСМ второй генерации: глибенкламид, гликлазид, гликведон, глимепирид, глипизид. Эти лекарства относятся к секретогенам инсулина, и основное их сахароснижающее действие связано со стимуляцией образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. Результаты исследований последних лет показывают, что ПСМ имеют также той или иной степени выраженности внепанкреатический, периферический эффект.
Самым эффективным ПСМ является глибенкламид, который был внедрен в клиническую практику в 1969 г. Он обладает наиболее выраженным гипогликемизирующим свойством среди всей группы ПСМ, и в этой связи по праву считается «золотым стандартом». При приеме глибенкламида внутрь абсорбция из желудочно–кишечного тракта составляет 48–84%. Время достижения максимальной концентрации – 1–2 часа. Он почти полностью метаболизируется в печени с образованием двух неактивных метаболитов, один из которых выводится почками, а другой – с желчью. Период полувыведения составляет от 3 до 10–16 часов, а сахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 часов. Суточная доза составляет 1,25–20 мг, ее назначают в 2, реже – в 3 приема за 30–60 минут до еды.
Ко второй главной группе пероральных сахароснижающих препаратов относятся бигуаниды. Их начали применять в конце 50–х годов прошлого века. Основными свойствами бигуанидов является способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонкой кишке, снижать инсулинорезистентность и улучшать секрецию инсулина. Эти свойства особенно важны при сочетании СД с ожирением. Продолжительное время отношение к бигуанидам было отрицательным из–за их побочных эффектов, наиболее серьезным из которых является развитие лактатацидоза. Лишь один медикамент этого класса выдержал испытание временем – метформин. Было доказано, что риск развития лактатацидоза при его применении минимален: он не превышает 2,4 случая на 1000000 больных, принимающих метформин, в год. В странах Европы, США и Канады метформин занимает более 25% рынка таблетированных сахароснижающих средств.
При приеме внутрь метформин быстро распределяется в ткани, практически не связывается с белками плазмы. Он подвергается метаболизму в очень слабой степени и выводится почками. Период полувыведения составляет приблизительно 9–12 часов. Терапевтические дозы 1–2 г в сутки. Основными показаниями к применению этого медикамента при СД 2 типа являются: избыточная масса тела, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ. Сочетание метформина с ПСМ – единственный шанс отсрочить инсулинотерапию у пациентов со вторичной резистентностью к препаратам сульфонилмочевины.
Самое крупное и длительное наблюдение пациентов с СД 2 типа (United Kingdom Prospective Study – UKPDS) окончательно продемонстрировало, что улучшение контроля уровня глюкозы у этих пациентов снижает риск развития ретинопатии, нефропатии и, возможно, уменьшает частоту и выраженность нейропатии. Общая частота микрососудистых осложнений уменьшалась на 25% у пациентов, получающих агрессивную сахароснижающую терапию по сравнению с пациентами, находящимися на традиционных режимах лечения [4].
Повседневная практика показывает, что монотерапия СД 2 типа редко дает удовлетворительные результаты, в большинстве случаев для достижения хорошего контроля гликемии приходится прибегать к терапии лекарствами с разным механизмом антигипергликемического действия. Психологическим препятствием на этом пути является необходимость приема пациентом нескольких препаратов одновременно (часто несколько раз в день). Решение этой проблемы заключается в использовании комбинированных препаратов, содержащих в одной лекарственной форме два основных медикамента.
Наиболее оптимальной комбинацией гипогликемических препаратов является сочетание препаратов группы метформина и глибенкламида. Применение комбинированных препаратов в терапии СД 2 типа является оптимальным, а кроме того – перспективным направлением для контроля этого заболевания.

Читать еще:  Причины появления слизи при геморрое и описание патологии

Литература
1 Kuzuya T, Matsuda A. Classification of diabetes on the basis of etiologies versus degree of insulin deficiency. Diabetes Care 1997; 20: 219–20.
2 Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, С.В. Кудрякова. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета. Журнал «Сахарный диабет» 1998, № 1.
3 Valle T, Tuomilehto J, Eriksson J. Epidemiology of NIDDM in Europids. In: Alberti KGMM, Zimmet P, DeFronzo RA, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd edn. Chichester: John Wiley, 1997: pp 125–42.
4 Клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом. Отчет экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета Американской ассоциации сахарного диабета. Русский медицинский журнал 2001, том 9, № 9.

Выбор противодиабетического препарата

Необходимый вам сахароснижащий препарат может адекватно подобрать только специалист – ваш лечащий врач, который пример в расчет особенности течения вашего диабета, сопутствующие болезни, а также побочные эффекты препаратов и, что тоже важно, наметит программу лечения. Следует иметь в виду, что после выбора препарата, нужно также провести и оценку его эффективности и, соответствующим образом корректировать назначенное лечение, что также осуществляется под тщательным контролем лечащего врача.

Прием сахароснижающих препаратов требует соблюдения определенных мер безопасности. В частности, все сульфаниламидные препараты и в меньшей степени меглитиниды повышают риск развития гипогликемии, особенно если вы пропускаете прием пищи. Вы должны быть хорошо осведомлены о симптомах гипогликемии и методах ее устранения или предотвращения. Кроме того, пероральные сахароснижающие препараты обычно имеют ряд побочных эффектов, не связанных с влиянием на уровень глюкозы крови, о которых вы тоже должны знать и в случае их появления немедленно связаться с вашим лечащим врачом.

Одной из особенностей лекарственных препаратов является определенная несовместимость друг с другом. Препарат, который вы получали вполне успешно и безопасно сам по себе, может оказаться несовместимым с другим и, более того, в комбинации могут возникнуть нежелательные побочные явления. Например, может усилиться или ослабиться сахароснижающее действие или появятся побочные эффекты со стороны кишечника и т.п.

В связи с этим целесообразно с лечащим врачом обсудить следующие вопросы, если вам назначены сахароснижающие препараты:

— Какие препараты предпочтительно употреблять или избегать во время простудных болезней?

— Какие препараты можно принимать для снятия головной боли?

— Какие побочные эффекты могут быть, если вы принимаете уже аспирин, гормоны щитовидной железы, препараты от повышенного давления или снижающие уровень холестерина?

Для того, чтобы облегчить вам взаимопонимание с вашим лечащим врачом, представим здесь рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по выбору сахароснижающей терапии при диабете 2 типа. Они были опубликованы в журнале «Сахарный диабет» в 2011 году (№ 1, стр. 95-105) и его полный текст можно найти, например, на Сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea2011.pdf. Здесь же укажем ключевые моменты этих рекомендаций, которые определяют выбор врача той или иной сахароснижающей терапии.

Прежде всего, в рекомендациях указаны целевые значения A1c, которые тем выше, чем больше возраст и наличие тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий (табл. V.48)

Табл. V.48. Выбор целевых значений HbA1c с учетом возраста больного, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий.

Возраст или ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)

Лекарственная терапия при сахарном диабете 2 типа

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru

Общие сведения

Сахарный диабет 2 типа представляет собой заболевание, в основе которого лежит как наличие резистентности к инсулину (невосприимчивости клеток к воздействию гормона), так и нарушение его секреции клетками поджелудочной железы. Основой лечения заболевания на первых этапах является соблюдение жесткой диеты и ведение здорового образа жизни с регулярными физическими нагрузками. Однако спустя уже несколько месяцев от дебюта заболевания фармакологическое лечение, как правило, требуется большинству больных. В зависимости от тяжести заболевания для лечения используют сахароснижающие препараты или инсулин. Подбор терапии осуществляют под контролем анализов крови. Лечение сахарного диабета требует скрупулезного выполнения всех рекомендаций врача и ведение здорового образа жизни.

Тактика терапии

Современная терапия сахарного диабета 2 типа преследует собой следующие цели:

  • стимуляция секреции инсулина;
  • снижение инсулинорезистентности тканей;
  • торможение синтеза глюкозы и замедление всасывания ее из кишечника в кровь;
  • коррекция дислипидемии (нарушения соотношения фракций липидов в крови).

Лечение обычно начинают с монотерапии (1 препарат), затем переходят на комбинированное лечение и при неэффективности – на терапию инсулином.

Основные группы лекарственных препаратов

Выбор сахароснижающих препаратов в настоящее время достаточно велик. Терапию подбирают в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений.

Как правило, врач будет рекомендовать вам регулярные осмотры и контроль лабораторных показателей. Не малую роль играют методы самоконтроля . Перед применением назначенных препаратов следует обязательно уточнить у врача, как часто необходимо измерять сахар в крови.

Разберем основные группы препаратов.

1) Производные сульфонилмочевины ( глибенкламид, глимепирид, толбутамид, хлорпропамид и др.). В клинической практике препараты этой группы используются с середины 50–х годов прошлого столетия и являются наиболее широко применяемыми средствами. Оказывают двоякое действие, с одной стороны стимулируя секрецию инсулина клетками поджелудочной железы, с другой — снижая резистентность к гормону в периферических тканях. Производные сульфонилмочевины имеют хорошую переносимость, однако в некоторых случаях могут вызывать гипогликемию (выраженное снижение концентрации глюкозы в крови).

2) Бигуаниды (метформин). /metformin-5″> Метформин – единственный представитель класса бигуанидов, используемый в настоящее время, оказывает эффект за счет повышения чувствительности периферических тканей (таких как печень, жировая и мышечная ткань) к инсулину. На фоне приема метформина снижается потребность в секреции инсулина, что приводит к снижению веса, улучшению липидного профиля и реологических свойств крови. Однако у некоторых пациентов препарат может вызывать лактацидоз и желудочно–кишечные расстройства, что делает его труднопереносимым.

Читать еще:  Рецепт приготовления настойки из сосновых шишек на водке (спирту, самогоне)

3) Производные тиазолидинона (троглитазон, росиглитазон). За счет повышения активности инсулиновых рецепторов снижают уровень глюкозы и нормализуют липидный профиль.

4) Ингибиторы альфа–глюкозидаз (акарбоза и миглитол). Действуют путем нарушения всасывания углеводов в желудочно–кишечном тракте, благодаря чему снижают гипергликемию и потребность в инсулине связанную с приемом пищи.

5) Ингибиторы дипептидилпептидиазы 4 (ситаглиптин, вилдаглипти). Препараты вызывают увеличение чувствительности β-клеток поджелудочной железы к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой секреции инсулина.

6) Инкретины, такие как глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, улучшают функцию бета-клеток, подавляют неадекватно повышенную секрецию глюкагона.

Комбинированное лечение подразумевает использование двух и более сахароснижающих препаратов одновременно.Как правило, данный вид лечения вызывает меньше осложнений, чем монотерапия высокими дозами какого-либо одного препарата, позволяет улучшить контроль гликемии и отсрочить необходимость присоединения инсулинотерапии .

Лечение осложнений сахарного диабета

Сахарный диабет 2 типа часто сопровождается артериальной гипертензией, нарушениями жирового обмена и другими осложнениями, которые тоже требуют обязательной коррекции и внимания врача. Лечение осложнений сахарного диабета назначает врач соответствующей специальности совместно с вашим эндокринологом. Так например, если речь идет о диабетической ретинопатии , вопрос лечения будет решен офтальмологом и эндокринологом.

Пероральные сахароснижающие препараты. Когда назначают сахароснижающие препараты? — Пациентам, у которых уровень глюкозы в крови плохо контролируется. — презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемФедор Тимков

Похожие презентации

Презентация на тему: » Пероральные сахароснижающие препараты. Когда назначают сахароснижающие препараты? — Пациентам, у которых уровень глюкозы в крови плохо контролируется.» — Транскрипт:

1 Пероральные сахароснижающие препараты

2 Когда назначают сахароснижающие препараты? — Пациентам, у которых уровень глюкозы в крови плохо контролируется диетотерапией. — Пациентам, которым нет необходимости назначать инсулин, так как пероральные сахароснижающие средства эффективны лишь в том случае, если организм пациента сохранил способность вырабатывать некоторое количество инсулина. -Иногда назначение сахароснижающих препаратов требуется уже с самого момента выявления диабета настолько высок бывает уровень сахара крови. Чаще это связано с поздним выявлением заболевания

3 международное,,коммерческое (торговое). Любой лекарственный препарат имеет два названия: международное, обозначающее, какое именно вещество в препарате содержится, и коммерческое (торговое). Последних у одного и, того же вещества может быть много, так как разные фирмы-производители дают своим препаратам разные наименования. Нужно знать международное название своего лекарства. Оно всегда будет указано на упаковке рядом с коммерческим более мелкими буквами.

4 Какие лекарства применяются? По механизму действия: Препараты, усиливающие выделение инсулина поджелудочной железой; Препараты, улучшающие действия инсулина на уровне клеток (повышают чувствительность к инсулину); Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике. Комбинированные препараты Инкретин-миметики (увеличивают глюкозозависимую секрецию инсулина, стимулируют увеличение числа В-клеток

5 I. Препараты, улучшающие чувствительность к инсулину: метформин ( Сиофор, Глюкофаж, Багомет, Формин); сейчас относится к числу препаратов, наиболее широко применяемых во всем мире при сахарном диабете 2 типа. Усиливает усвоение сахара клетками организма без увеличения выделения инсулина поджелудочной железой. Метформин устраняет избыточный аппетит. Снижает массу тела.

6 Мышцы Жировая ткань ЖКТ Печень МЕТФОРМИН Усиление транспорта глюкозы печеночными клетками; Снижается продукция глюкозы печенью Замедление всасывания углеводов Усиление транспорта и утилизации глюкозы мышечными клетками Механизм действия Улучшение чувствительности к инсулину

7 Побочные эффекты Со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе. Лактат-ацидоз- накопление лактата (молочнойф кислоты ) в организме

8 Противопоказания Нарушение функции печени и почек. при сердечной недостаточности; при острых состояниях (диабетическая кома, инфаркт, инсульт); при беременности и во время кормления грудью; сахарный диабет 1 типа; при злоупотреблении алкоголем; оперативное вмешательство;

9 Принцип назначения Стартовая (начальная) доза по 500 мг 1-2 раза в сутки во время еды утромили вечером Через 5-7 суток при отсутствии побочных эффектов по мг 2 раза в сутки Максимальная доза препарата составляет 3000 мгсутки Обычная суточная доза препарата варьирует в пределах мг, принимаемых разовыми дозами после еды.

10 Тиазолидиндионы – Росиглитазон (Авандия, Роглит), Пиоглитазон (Актос) Механизм действия как у метформина, и основан на повышении чувствительности тканей к инсулину. Увеличивает транспорт глюкозы внутрь жировых клеток и мышц.

11 Действуют лишь при наличии инсулина в организме. Противопоказания: Сахарный диабет тип 1; беременность, лактация; недостаточность сердечной деятельности. Побочные эффекты: нарушение функции печени; увеличение массы тела; задержка жидкости, отёки

12 II. Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике Акарбоза (Глюкобай). Акарбоза препятствует подъёму сахара крови после еды, так как частично блокирует всасывание углеводов в тонком кишечнике. Применяется в случаях, когда с помощью только диеты или таблетированных сахароснижающих препаратов не удается снизить глюкозу крови. Не вызывает гипогликемии.

13 Не усвоившиеся углеводы попадают в толстый кишечник, и там происходит их брожение. Если углеводов потребляется много, может появиться усиленное газообразование, расстройство стула. Способ применения: по 50 мг перед приёмом пищи или через 1 час после еды.

14 Акарбозу не назначают Пациентам с заболеванием желудочно- кишечного тракта, включая грыжи Детям до 12 лет Кормящим матерям Пациентам, страдающим заболеванием почек

15 III. Препараты, усиливающие выделение инсулина поджелудочной железой: — производные сульфонилмочевины: Наиболее известные препараты: глибенкламид (Манинил), гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ), глимепирид (Амарил), гликвидон (Глюренорм). — Метиглиниды: Новонорм, Старликс.

16 Механизм действия заключается в стимулировании выделения инсулина поджелудочной железой, что приводит к снижению уровня сахара в крови препарат Рецептор ПСМ -клетка Инсулин

17 Побочные эффекты Гипогликемия; Увеличение массы тела; Аллергическая сыпь; Желудочно-кишечные расстройства- редко (отсутствие аппетита, тошнота, рвота

18 Противопоказания к назначению лекарственных средств, повышающих секрецию инсулина Сахарный диабет 1 типа и коматозные состояния; Беременность и лактация; Нарушение функции почек и печени; Тяжелые инфекции, травмы;

19 Комбинированные препараты Комбинация препаратов разных групп позволяет достигнуть требуемого сахароснижающего эффекта при меньшей дозе каждого компонента и снизить риск развития побочных эффектов.

20 ГЛИБОМЕТ Таблетки, покрытые оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с односторонней риской, без запаха. глибенкламид 2.5 мг метформина гидрохлорид 400 мг

21 Глюкованс таблетки, покрытые оболочкой, метформин 500 мг+глибенкламид 2.5 мг 30 или 60 шт. таблетки, покрытые оболочкой, метформин 500 мг+ глибенкламид 2.5 мг: 30 или 60 шт.

22 Авандамет таблетки, покрытые пленочной оболочкой – розиглитазон 1 мг+ метформин 500 мг: 14, 28, 56 или 112 штук таблетки, покрытые пленочной оболочкой- розиглитазон 2 мг+ метформин 500 мг: 14, 28, 56 или 112 штук

23 Авандамет Росиглитазон — относится к сахароснижающим препаратам класса тиазолидиндионов. Улучшает гликемический контроль путем повышения чувствительности к инсулину таких ключевых тканей- мишеней, как жировая ткань, скелетные мышцы и печень. Не стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой и не вызывает гипогликемию. Метформин является представителем класса бигуанидов. Механизмы действия метформина: снижение выработки глюкозы в печени; повышение чувствительности мышечной ткани к инсулину, увеличение потребления глюкозы, задержка всасывания глюкозы из кишечника. Не стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой и не вызывает гипогликемию

24 Янувия Янувия выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой по 14, 28 штук. В состав входит 25 мг, 50 мг или 100 мг ситаглиптина

25 Янувия Назначают больным сахарным диабетом 2 типа, в некоторых случаях в комплексе с метформином или глитазонами, легкими физическими нагрузками и диетой, также людям с нарушением функции почек, печени. При повышении содержания глюкозы в крови лекарство подавляет секрецию глюкагона в печени, что препятствует развитию гипогликемии. Стимулирует выработку инсулина и работу бета-клеток поджелудочной железы. При этом не наблюдается повышение массы тела у пациента.

26 Побочные эффекты Как правило, препарат не вызывает побочных явлений. Но в редких случаях были зафиксированы следующие явления: диарея тошнота, рвота инфекция верхних дыхательных путей боли в суставах гипогликемия.

27 Противопоказания сахарный диабет 1 типа диабетический кетоацидоз беременность период кормления грудью повышенная чувствительность к компонентам янувии.

28 Галвус Международное название Вилдаглиптин. таблетки 50 мг: 14, 28, 56, 84, 112 и 168 штук

29 Галвус Представитель класса стимуляторов островкового аппарата поджелудочной железы. Вызывает повышение чувствительности β-клеток поджелудочной железы к глюкозе, что приводит к увеличению секреции инсулина в ответ на поступление глюкозы во время еды. вызывает уменьшение выработки глюкозы печенью как во время, так и после приема пищи, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови.

30 Побочные эффекты часто — головокружение; иногда — головная боль. иногда — запоры. иногда — периферические отеки.

31 Противопоказания повышенная чувствительность к вилдаглиптину и другим компонентам препарата.

32 Баета (Эксенатид) Представляет собой прозрачный раствор для подкожного введения в виде шприца-ручки по 2,4 мл или 1,2 мл. 1 мл препарата содержит 250 мкг эксенатида.

33 Баета (Эксенатид) Баета назначается больным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с такими препаратами, как метформин или сульфонилмочевины. Относится к аналогу гормона инкретина, который стимулирует секрецию инсулина в ответ на употребление пищи. Он препятствует выбросу глюкагона после еды, а также способствует потере веса. Это происходит вследствие снижения потребления пищи. Кроме этого, применение лекарства приводит к уменьшению риска развития гипогликемии и лучшему функционированию бета-клеток.

34 Инъекции балеты делают в подкожно-жировую клетчатку в область живота, бедер или предплечья. В начале лечения назначают по 5 мкг 2 раза в сутки за 1 час или в течение часа до приема пищи, рекомендуют вводить препарат утром и вечером. Если режим применения нарушается, дозировку не изменяют. Через месяц после лечения вводят инъекции по 10 мкг 2 раза в сутки. Сочетание с метформином или производными сульфонилмочевин не влияет на способ применение препарата.

35 Побочные эффекты тошнота, рвота диарея потеря аппетита болезненные ощущения в области живота,вздутие газообразование головная боль, головокружение гипогликемия

36 Противопоказания индивидуальная непереносимость компонентов балеты сахарный диабет 1 типа нарушение функции почек тяжелые формы заболеваний желудочно- кишечного тракта беременность, период кормления грудью.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector