1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностика и лечение сосудистой мальформации мозга

Артериовенозные мальформации головного мозга

Артериовенозная мальформация (АВМ) – врожденная сосудистая патология. Представляет из себя клубок беспорядочным образом переплетенных сосудов, расположенных в головном мозге. Эти сосуды имеют более тонкую стенку, чем в норме, поэтому могут разорваться.

Наиболее частые клинические проявления АВМ:

  • Разрыв мальформации с формированием внутричерепного кровоизлияния
  • Судорожные припадки
  • Головная боль.

Кровоизлияние из мальформации является наиболее частым и угрожающим ее клиническим проявлением. Летальность при разрыве АВМ у неоперированных больных достигает 30%, инвалидизация – 50%. Геморрагический тип течения характерен для 42-65% мальформаций. Кровоизлияние чаще происходит при небольших размерах АВМ и их глубинном расположении.

Клинически кровоизлияние проявляется внезапно развившейся очень интенсивной головной болью, нарушением сознания, слабостью и потерей чувствительности в руках и ногах.

Судороги возникают у 17-40% больных с АВМ. Чаще это непроизвольные мышечные сокращения в руках и ногах. Но эпилептический припадки могут проявлять себя также нарушениями чувствительности, сердцебиением, приливами к лицу. Судороги более характерны для больших, поверхностно расположенных мальформаций.

Головная боль (без кровоизлияния) возникает у 5-25% пациентов. Ее характеризует четкая локализация, малая интенсивность, продолжительность обычно менее 3 часов. Боль может иметь пульсирующий характер. Головной болью чаще страдают лица с большими поверхностно расположенными АВМ.

В среднем, вероятность кровоизлияния из АВМ составляет 2-4% в год. Вероятность разрыва АВМ в течение 25 лет достигает 50%. Кровотечение из АВМ чаще происходит у лиц молодого возраста 20-40 лет, не страдающих артериальной гипертонией.

Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. После этого лечь, исключить любую физическую нагрузку, постараться не волноваться. Очень важно соблюдать строгий постельный режим, потому что любое физическое усилие может спровоцировать повторный разрыв АВМ.

Обязательна госпитализация в профильный нейрохирургический стационар. Следует помнить, что только опытные врачи специализированных нейрохирургических клиники могут правильно поставить диагноз и определить план лечения.

Основной метод лечения АВМ – хирургический. Проводят трепанацию черепа, удаляют мальформацию. Если мальформация проявила себя кровоизлиянием, одномоментно удаляют и гематому.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского является ведущим лечебным учреждением, где проводят операции на АВМ в остром периоде кровоизлияния. В институте накоплен 30-летний опыт лечения мальфомармаций в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями.

Все операции проводят под наркозом на самом высоком уровне. При выполнении хирургического вмешательства используют интраоперационный микроскоп, микрохирургическую технику и интраоперационное ультразвуковое исследование (рис. 1).

При расположении мальформации в глубинных или функционально значимых отделах головного мозга применяют системы нейронавигации и электрокортигографии. Нейронавигация позволяет спланировать доступ и обнаружить АВМ с точностью до 1 мм (рис. 2).

Электрокортикография дает возможность выявить функционально значимые зоны головного мозга, оценить их взаиморасположение с мальформацией и тем самым сделать удаление АВМ максимально безопасным (рис. 3).

После операции больные находятся в отделении нейрохирургической реанимации до стабилизации состояния, после чего переводятся в нейрохирургическое отделение.

При больших внутримозговых гематомах и тяжелом состоянии пациентов проводят мониторинг внутричерепного давления (рис. 4).

Вторым видом лечения АВМ является ее внутрисосудистая эмболизация. Такую операцию выполняют у больных в компенсированном состоянии при мальформациях больших размеров. В настоящий момент в институте проводят суперселективную окклюзию мальформации препаратом “Onyx”. Такие операции также проводят под наркозом (рис. 5).

При невозможности одномоментной тотальной окклюзии мальформации после эмболизации иногда проводят открытое иссечение остаточной части АВМ. Такие операции называют комбинированными.

Третим видом лечения АВМ является облучение мальформации. Применяют при небольших мальформациях, расположенных в глубинных отделах головного мозга, труднодоступных для открытой операции.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Федеральный центр нейрохирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень)

  • » href=»https://fcn-tmn.ru/%d0%b0%d1%80%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%b8%d0%be%d0%b2%d0%b5%d0%bd%d0%be%d0%b7%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d0%bc%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0%d1%86%d0%b8%d1%8f-%d0%b3%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d0%bd/» hreflang=»ru-RU» lang=»ru-RU»>
  • » href=»http://fcn-tmn.ru/en/english/» hreflang=»en-GB» lang=»en-GB»>

Артериовенозная мальформация головного мозга (детского возраста)

Краткие сведения о нозологии
Отделение:Нейрохирургическое отделение №1 (детское)
Методы лечения (технологии):Методы лечения артериовенозной мальформации (детского возраста)

Артериовенозные мальформации головного мозга (АВМ) – врожденная сосудистая патология. Представляет из себя клубок беспорядочным образом переплетенных сосудов, расположенных в головном мозге. Эти сосуды имеют более тонкую стенку, чем в норме, поэтому могут разорваться.
Основные механизмы патологического влияния артерио-венозной мальформации на головной мозг.

  • Разрыв патологически изменённых сосудов клубка или аневризм артерий, питающих АВМ.
  • Хроническая недостаточность кровообращения, вызванная артериовенозным шунтированием.
  • Синдром прорыва нормального перфузионного давления.

Клиническая картина:

-Прогрессирующий неврологический дефицит, как и при опухолях головного мозга.

-Разрыв мальформации с формированием внутричерепного кровоизлияния

Методы диагностики:

1. Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Применяется врентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии и в гибридной операционной. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, окольного кровотока и протяженность патологического процесса.

  1. Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА)позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока. После проведения компьютерной томографии с внутривеннымконтрастным усилением производится анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений.
  1. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ, допплерографическое исследование сосудов шеи, транскраниальная допплерография сосудов головы, допплероскопия сосудов головного мозга)– неинвазивный метод исследования кровотока. Метод абсолютно безболезнен, не имеет противопоказаний – все это делает возможным проведение процедуры даже маленьким детям. Он строится на совершенно безопасной методике, использующей эффект Допплера. Основан на анализе изменения частоты ультразвуковых волн, которые отражаются от двигающихся частиц крови.
  1. Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография, МРА)— метод получения изображениякровеносных сосудов при помощи магнитно-резонансного томографа. Исследование проводится на томографах с напряжённостью магнитного поля не менее 0.3 Тл. Метод позволяет оценивать как анатомические, так и функциональные особенности кровотока.

Показания к оперативному лечению:

Противопоказания к оперативному лечению:

  • Воспалительный процесс любой локализации в стадии обострения, неполной ремиссии
  • Анемия средней и тяжелой степени.
  • Тяжелое общесоматическое состояние
  • Обострение хронических заболеваний.
  • Тяжелое общесоматическое состояние пациента (Кома 2-3).

Окончательное решение о наличии или отсутствии показаний к оперативному лечению принимает врач-нейрохирург в рамках очной или заочной консультации.

Среднее количество койко-дней: 10-14.

Описание результата операции:

Результатом любого вида оперативного лечения является выключение АВМ из кровообращения головного мозга.

Особенности послеоперационного периода:

Любое хирургическое вмешательство может быть с развитием ишемического инсульта, вазоспазма, отека головного мозга.

Наблюдение и контрольные явки к нейрохирургу необходимы. Не реже 1 раза в год.

Артериовенозная мальформация

Артериовенозная мальформация — что это такое?

Артериовенозная мальформация (АВМ) — аномалия развития сосудов, представляющая собой клубок переплетенных артерий и вен, капилляры при этом отсутствуют. Она состоит из питающей артерии, патологической сосудистой сети, дренирующей вены и межвенозной ткани.

АВМ могут развиваться в любом месте, где имеются сосуды, но именно при поражении головного и спинного мозга наиболее опасны. Аномалии такой локализации ежегодно выявляют у 300 000 людей по всему миру, каких-либо предрасполагающих факторов не найдено. При этом 64% пациентов младше 40 лет.

Аномалии развития сосудов можно разделить на две большие группы в зависимости от скорости кровотока в них: высокопоточные , к которым относятся собственно артериовенозные мальформации, паренхимные АВМ, дуральные артериовенозные фистулы (DAFV) и смешанные АВМ, а также низкопоточные к которым относятся: капиллярная телеангиэктазия, кавернозная гемангиома, венозная мальформация, венозная ангиома, мальформация вены Галена.

Симптомы артериовенозной мальформации

В большинстве случаев артериовенозные мальформации головного и спинного мозга выявляются случайно в ходе диагностики других заболеваний, например, инсульта или травмы позвоночника. Примерно у 12% больных могут проявиться тяжелые неврологические нарушения. А в 1% случаев болезнь может привести к смерти.

В 50% случаев основным симптомом является кровоизлияние, в 25% — эпилептические приступы, в 20% — головные боли

Наиболее частыми, но неспецифическими симптомами являются головные боли и судороги, парциальные или тотальные. Головные боли сильно варьируются по интенсивности, частоте возникновения, продолжительности и в некоторых случаях напоминают тяжелые затяжные мигрени. Локализация болей и их характер зачастую не отражают истинного расположения АВМ.

Читать еще:  Способы лечения геморроя

Лишь в некоторых случаях мальформации вызывают слабость различных групп мышц, нарушение координации, затруднения в выполнении сложных действий, головокружения, ощущения онемения или покалывания, изменения полей зрения, и даже галлюцинаций. В 50% случаев основным симптомом является кровоизлияние, в 25% — эпилептические приступы, в 20% — головные боли, в 6-27% — неврологический дефицит, в 15% — нет выраженных симптомов.

Почему АВМ является «бомбой замедленного действия»?

АВМ повреждают головной или спинной мозг тремя основными способами:

  • снижение количества жизненно важного кислорода, поступающего в нервные клетки в случае мальформаций большого размера;
  • кровоизлияние в окружающие ткани;
  • возможно сдавление (смещение) важных структур центральной нервной системы — также в случае с крупными АВМ.
Каковы возможные осложнения при наличии невыявленной артериовенозной мальформации?

Наибольшую опасность для жизни пациента представляет кровоизлияние при разрыве мальформации с развитием геморрагического инсульта. Поскольку АВМ способны развиваться в любой части центральной нервной системы, то и последствия массивного кровоизлияния сильно варьируются.

Диагностика артериовенозной мальформации

Современная медицина для выявления артериовенозных мальформаций использует широкий спектр диагностических процедур, как проверенных временем, так и инновационных.

Ангиография служит наиболее точным методом визуализации сосудов. При исследовании в артерию вводится специальное контрастное вещество, видимое при просвечивании рентгеновскими лучами на экране в реальном времени. Процедура является инвазивной и требует наркоза, поэтому часто на неё направляют только после доступных и неинвазивных исследований, к которым относятся КТ и МРТ.

КТ считается методом выбора для диагностики кровоизлияний, а МРТ, в свою очередь, позволяет получить изображения ткани мозга с высоким разрешением и выявить мальформацию без внутривенного введения контрастного вещества, применяемого при ангиографии и КТ. Подобная методика называется магнитно-резонансной ангиографией (МРТ-ангиографией).

Лечение артериовенозной мальформации

Некоторые лекарственные препараты могут облегчить отдельные симптомы заболевания. Выбор метода лечения зачастую зависит от типа мальформации, ее локализации и объема. Вылечить ее можно с помощью либо эндоваскулярной эмболизации сосудов, образующих АВМ, либо микрохирургического вмешательства или лучевой терапии. Однако операции на органах центральной нервной системы примерно в 8% случаев сопряжено с тяжелыми осложнениями. При «классической» операции при помощи микрохирургической техники удаляют АВМ, стараясь свести повреждения нормальных тканей к минимуму.

Во время эндоваскулярной (внутрисосудистой) эмболизации специальное устройство вводится в периферическую артерию и проводится к мальформации, после чего её «закрывают» (эмболизируют) различными специальными клеющими веществами.

Лучевая терапия и радиохирургия на системе КиберНож считается достаточно эффективным и наименее инвазивным методом лечения артериовенозных мальфомаций. При применении радиохирургии воздействие происходит на эндотелий (внутреннюю выстилку) сосудов мальформации, он разрушается, стенка сосуда со временем утолщается и перекрывает просвет аномальных сосудов образующих АВМ. В конечном счете кровоток в этой измененной сети прекращается и мальформация зарастает. Ожидаемые результаты радиохирургии: через 2 года после лечения происходит закрытие (облитерация) сосудов в АВМ менее 2 см в 90-100% случаев, для очагов более 2 см — в 50-70%.

Артерио-венозная мальформация

Артерио-венозная мальформация – это врожденная патология сосудов в виде клубка. Аневризма – это выбухание сосудистой стенки и ее истончение. Опасность таких мальформаций и аневризм в том, что они как «мина замедленного действия»: могут разорваться в любой момент. Одно из самых грозных осложнений разрыва артерио-венозной мальформации и аневризмы – геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг). По статистике на него приходится 15-25% от всех инсультов. Мальформации и аневризмы также могут проявлять себя в виде головных болей и эпилептических припадков.

Причины АВМ головного мозга

Артериовенозные мальформации головного мозга возникают в результате внутриутробных локальных нарушений формирования церебральной сосудистой сети. Причинами таких нарушений являются различные вредоносные факторы, влияющие на плод в течение антенатального периода: повышенный радиоактивный фон, внутриутробные инфекции, заболевания беременной (сахарный диабет, хронический гломерулонефрит, бронхиальная астма и др.), интоксикации, вредные привычки беременной (наркомания, курение, алкоголизм), прием во время беременности фармпрепаратов, имеющих тератогенный эффект.

В зависимости от того, где расположен сосудистый «клубок», у человека могут проявляться самые разные неврологические симптомы. Мышечная слабость, нарушение координации, головокружение, нарушение зрения.

Диагностика осуществляется при помощи КТ и МРТ сосудов головного мозга. Лечение хирургическое: транскраниальное иссечение, радиохирургическое вмешательство, эндоваскулярная эмболизация или комбинация этих методик.

Лечение АВМ головного мозга

Артериовенозные мальформации головного мозга при их разрыве или при опасности такого осложнения подлежат удалению. Предпочтительно плановое оперативное лечение АВМ. В случае разрыва оно проводится после ликвидации острого периода кровоизлияния и рассасывания гематомы. В остром периоде по показаниям возможно хирургическое удаление образовавшейся гематомы. Одновременная ликвидация и гематомы, и АВМ проводится лишь при лобарной локализации сосудистой мальформации и ее небольшом диаметре. При кровоизлиянии в желудочки в первую очередь показано наружное вентрикулярное дренирование.

Классическое хирургическое удаление АВМ осуществляется путем трепанации черепа. Производится коагуляция приводящих сосудов, выделение АВМ, перевязка отходящих от мальформации сосудов и иссечение АВМ. Такое радикальное транскраниальное удаление АВМ осуществимо при ее объеме не более 100 мл и расположении вне функционально значимых зон. При большом размере АВМ зачастую прибегают к комбинированному лечению.

К способам ликвидации церебральных АВМ относится также рентгеноэндоваскулярная эмболизация приводящих к АВМ артерий. Ее проведение возможно, когда имеются доступные для катетеризации приводящие сосуды. Эмболизация проводится поэтапно, и ее объем зависит от сосудистого строения АВМ. Полной эмболизации удается достигнуть только у 30% пациентов. Субтотальная эмболизация получается еще у 30%. В остальных случаях эмболизация удается лишь частично.

Комбинированное этапное лечение АВМ заключается в стадийном использовании нескольких перечисленных выше методов. Например, при неполной эмболизации АВМ следующим этапом проводится транскраниальное иссечение ее оставшейся части. В случаях, когда не удается полное удаление АВМ, дополнительно применяется радиохирургическое лечение. Такой мультимодальный подход к лечению церебральных сосудистых мальформаций показал себя как наиболее эффективный и оправданный в отношении АВМ большого размера.

Артерио-венозные мальформации подлежат хирургическому лечению (нейрохирургические операции или радиохирургия), а аневризмы – нейрохирургическому лечению. На сегодняшний день в мире успешно зарекомендовала себя еще одна современная методика хирургического вмешательства – это эндоваскулярная эмболизация аневризм и мальформаций. Подобная операция делается для того, чтобы «выключить» патологический клубок сосудов или выбухающий «мешок» из кровообращения. Тем самым снижается (или полностью предотвращается) риск развития геморрагического инсульта. При этом в отличие от нейрохирургической операции не требуется трепанации (вскрытия) черепа, — все вмешательство выполняется через небольшой прокол в бедренной артерии. Подобные операции возможны в нашей Клинике.

Хирург подводит специальный микрокатетер к аневризме или мальформации, далее использует платиновые спирали или клеевые композиции для «выключения» аневризмы и/или мальформации из кровотока. Таким образом предотвращается их дальнейший рост и риск разрыва.

Эмболизация артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций сосудов головного мозга – современный и эффективный метод лечения данной патологии. Быстрое восстановление и реабилитация после подобных операций (можно также пройти курс реабилитационных мероприятий в нашей Клинике) позволяют пациентам уже через пару дней вернуться к повседневной жизни.

Артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга

Общее описание

Артериовенозная мальформация — это состояние, при котором между артериями и венами вместо сети капилляров появляются патологически извитые шунтирующие сосуды. Может возникнуть в любом месте, но клинически наиболее значима артериовенозная мальформация головного мозга. В результате замещения капиллярного русла нарушается обмен кислородом и питательными веществами между тканями и кровью, мозг испытывает кислородное голодание. Кроме того, сосуды при артериовенозной мальформации головного мозга имеют более тонкую стенку, чем в норме, поэтому могут разорваться. Риск разрыва достигает 4% в год. Летальность при разрыве АВМ у неоперированных больных достигает 30%, инвалидизация – 50%.

Читать еще:  Специальные подушки для профилактики осложнений геморроя: выбираем или делаем своими руками

Причины

Причины появления артериовенозной мальформации до сих пор неизвестны. Это состояние считается врожденным, однако не наследственным.

Симптомы

Артериовенозная мальформация может протекать бессимптомно, в таком случае пациент так и не узнает, что имел эту патологию. В половине диагностированных случаев заболевание манифестировало с кровотечения. Разрыв деформированного сосуда грозит геморрагическим инсультом, инвалидизацией и смертью. Еще в четверти случаев мальформация вызывает эпилептические припадки. Крупные и растянутые сосуды могут быть причиной затяжных и некупируемых головных болей, а если размер их настолько большой, что приводит к сдавлению ткани мозга, то может возникнуть очаговый неврологический дефицит.

Диагностика

При подозрении на артериовенозную мальформацию необходимо визуализировать сосуды, чтобы увидеть их форму и ход. Прибегают к следующим методикам:

  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга (проводится с целью выявления кровоизлияния).
  • Ангиография сосудов головного мозга (компьютерная, магнитно-резонансная или церебральная панангиография с целью визуализации артериовенозной мальформации).

Профилактика

Профилактировать возникновение мальформации на данном этапе развития медицины невозможно. Однако можно избежать фатальных осложнений, если вовремя диагностировать и заняться лечением этой патологии.

Лечение АВМ головного мозга

Лечение заключается в хирургическом удалении патологических сосудов. Классическое открытое иссечение мальформации применяется в основном только в экстренном случае, при разрыве сосуда, когда нужно не только удалить его, но и аспирировать образовавшуюся гематому.

При неосложненной мальформации можно прибегнуть к ангиоэмболизаии, когда в патологиечский сосуд вводится эмболизирующее вещество, просвет его навсегда закрывается и сосуд функционально исчезает.

Наиболее современный способ — радиохирургическое вмешательство, в ходе которого происходит облучение мальформации, приводящее к полному закрытию просвета сосуда.

Arteriovenöse Malformationen

Arteriovenöse Malformationen (AVM) sind angeborene Gefäßmißbildungen, die zu den Angiomen gehören. Sie bestehen aus einem Nidus, in den zuführende arteriellen Gefäße einmünden und venöse Blutgefäße herausführen. Über den Nidus gehen die Arterien ohne Zwischenschaltung eines Kapillarsystem direkt in die abführenden Venen über. Dadurch resultiert ein hoher Blutfluß. Durch den erhöhten Blutfluß und -druck in den abführenden Venen sind diese meist monströs erweitert. Weiterhin kann es durch den erhöhten Blutfluß zur Bildung von Aneurysmen (Aussackungen der Gefäßwand) an den arteriellen Gefäßen kommen. Durch den erhöhten Blutdruck und die Aneurysmabildung neigen die AVM zu spontanen Blutungen und werden dadurch häufig symptomatisch. Die Blutungswahrscheinlichkeit wird sehr kontrovers diskutiert und ist von der Art der AVM abhängig. Man geht von einem Blutungsrisiko von ca. 2 % pro Jahr aus. Bei Blutungen in das Hirn oder das Rückenmark können schwere neurologische Störungen, wie z. B. eine Halbseiten- oder Querschnittslähmung resultieren.

Symptome

AVM werden meist durch eine Blutung oder durch Krampfanfälle auffällig. Die Symptome einer Blutung können je nach Lokalisation sehr vielfältig sein, wie z. B. Lähmungen, Sensibilitäts-, Sprach-, Gleichgewichts- oder Sehstörungen. Häufig kommt es jedoch primär zu sehr schweren Blutungen, durch die die Betroffenen ins Koma fallen.

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine Hirnblutung wird zunächst eine Computertomographie (CT) durchgeführt. Hier erkennt man das Ausmaß der Blutung (Abb. 2A). Ansonsten wird man zuerst eine Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittelgabe durchführen. Diese Technik erlaubt auch die Darstellung sehr kleiner AVM (Abb. 2B). Methode der Wahl ist jedoch die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA). Nur mit dieser Technik kann man die Architektur der AVM und die Dynamik des Blutflußes exakt beurteilen. (Abb. 2 C). Neben der Bildgebung ist eine neurologische Untersuchung wichtig. Bei Krampfanfällen werden auch die Hirnströme abgeleitet (Elektroenzephalographie).

A: Das CT zeigt eine große Blutung durch eine AVM im linken Schläfenhirn. B: Das MRT zeigt eine kleine AVM im Hirnstamm (Pfeile). C: Die DSA zeigt eine AVM im Bereich der Stammganglien. (Pfeile)

Behandlung

Die Therapie, insbesondere die Frage, ob eine AVM behandelt werden kann oder muß, hängt von vielen Faktoren ab. Prinzipiell ist eine Behandlung erforderlich, wenn die AVM durch eine Blutung auffällig wurde, um eine erneute Blutung zu vermeiden. Handelt es sich um einen Zufallsbefund und die Lage der AVM ist ungünstig oder die AVM ist sehr groß, kann es auch sinnvoll sein gar keine Behandlung durchzuführen, da das Risiko der Behandlung höher sein kann als das Risiko des Spontanverlaufes der Erkrankung.

Soll eine Behandlung erfolgen, stehen 3 Therapieverfahren zur Verfügung:

  1. die Operation
  2. die Embolisation
  3. die Bestrahlung

Ziel der Therapie ist der vollständige Verschluß des Nidus. Ein teilweiser Verschluß des Nidus oder nur der Verschluß der großen zuführenden Feeder ist kontraindiziert, da dadurch das Blutungsrisiko eher steigt. Die komplette AVM-Entfernung ist die Therapie der Wahl, wenn diese ohne erhöhte Risiken durchgeführt werden kann. Durch die AVM-Entfernung ist das Spontanblutungsrisiko sofort genommen. Häufig werden größere AVM zuerst embolisiert und der verbleibende Rest dann operativ entfernt. Manchmal gelingt es aber auch kleinere AVM komplett zu embolisieren. Bei kleinen AVM, die in wichtigen Regionen lokalisiert sind (z. B. Thalamus, Capsula interna), kann eine Präzisionsstrahlentherapie (Radiochirurgie) durchgeführt werden. Das Spontanblutungsrisiko ist jedoch im Gegensatz zur Operation nicht sofort genommen, sondern sinkt nur langsam ab. Erst wenn eine vollständige Obliteration der AVM vorliegt, ist das Risiko der Blutung beseitigt. Die vollständige Obliteration wird erst ca. 2 ? 3 Jahre nach der Bestrahlung erfolgen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass ca. 80 — 90 % der AVM nach radiochirurgischer Behandlung geheilt werden (keine AVM mehr nachweisbar).

Wurde die AVM durch einen epileptischen Anfall auffällig und liegt in einer leicht zugänglichen Hirnregion, wird ebenfalls die Operationsindikation gestellt. Alternativ kann bei Wunsch des Patienten auch nur eine medikamentöse Therapie der Epilepsie erfolgen. Liegt die AVM in schwierig zugänglichem Gebiet kann eine Embolisation bzw. Bestrahlung erwogen werden.

Bei symptomatischen AVM im Rückenmark sollte frühzeitig behandelt werden, da eine Querschnittslähmung droht.

1. Fallbeispiel

Der 23jährige Student erlitt erstmals einen generalisierten Krampfanfall. Im MRT zeigte sich eine große AVM im linken Schläfenlappen. Die DSA zeigte mehrere große arterielle Feeder, die aus der mittleren Hirnarterie kamen. Der Abfluß erfolgte über eine kaliberstarke oberflächliche Vene. Die Hirnstromuntersuchung (EEG) bestätigte die AVM als Ursache des Krampfanfalles. Eine Embolisation war aufgrund des hohen Blutflusses nicht möglich. Über eine links temporale Trepanation wurde die AVM mikrochirurgisch vollständig entfernt. Postoperativ ist der Patient ohne neurologische Ausfälle und anfallsfrei. Er spielt weiterhin aktiv Wasserball.

A und B: Die DSA zeigt eine große AVM mit Feedern aus der mittleren Hirnarterie. C und D: Die DSA nach der Operation zeigt die vollständige AVM-Entfernung. Der Patient ist 6 Monate nach der Operation beschwerdefrei und ohne neurologische Defizite.

2. Fallbeispiel (mit Video)

Die 22-jährige Patientin wurde durch eine Ventrikeleinblutung auffällig. In der daraufhin erfolgten bildgebenden Diagnostik zeigt sich eine große arteriovenöse Malformation im Bereich des mittleren Balkens. Die digitale Subtraktionsangiografie zeigt die arteriellen Feeder, die im Wesentlichen aus den beiden vorderen Hirnarterien kommen sowie die oberflächliche und tiefe venöse Drainage der AVM. Zum Zeitpunkt der Operation war die Patientin neurologisch unauffällig.

Читать еще:  Симптомы, диагностика и лечение экстрасистолии

Bildgebung vor der OP

Video

Ergebnis

Die postoperative DSA zeigt die komplette Exstirpation der AVM mit erhaltener Perfusion des normalen Hirnparenchyms. Die MRT-Bilder zeigen das Ausmaß der Balkenresektion im mittleren Bereich.

Postoperativ war die Patientin zunächst komatös und entwickelte ein typisches akutes Diskonnektionssyndrom. 10 Tage später hatte sich der Zustand normalisiert und die Patientin konnte neurologisch unauffällig in die Häuslichkeit entlassen werden. Die neuropsychologische Testung ein Jahr nach der Operation ergab eine Normalisierung der psychologischen Fähigkeiten entsprechend des präoperativen Befundes.

Bildgebung nach der OP

3. Fallbeispiel

Die 15-jährige Patientin wurde durch einen epileptischen Anfall auffällig. In der Bildgebung zeigt sich eine von der A. cerebri anterior ausgehende Arteriovenöse Malformation von 50 x 23 x 37 mm. Hieraus ergab sich die Indikation zur mikrochirurgischen Exstirpation.

Bildgebung vor der OP

Ergebnis

Die postoperative MRT-Bildgebung 3 Monate nach der OP zeigt keinen Anhalt für ein Rezidiv. Die Patientin hatte nach der OP keine weiteren Anfälle mehr.

Bildgebung nach der OP

Rückfragen an Prof. Dr. med. Henry W. S. Schroeder, Tel.: 03834-86-6162,

Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)

Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)

  • Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)
  • Симптомы артериовенозной мальформации сосудов
  • Лечение артериовенозной мальформации головного мозга
  • Хирургическое лечение артериовенозной мальформации
  • Стереотаксическая радиохирургия

Артериовенозная мальформация

Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)

Артериовенозная мальформация – это патологическое скопление извитых кровеносных сосудов в головном или спинном мозге. Тогда как в норме сосуды переносят по организму кровь, богатую кислородом и питательными веществами, в сосудах артериовенозных мальформаций содержится бедная данными элементами кровь.

Большинство исследователей полагают, что практически все артериовенозные мальформации являются врожденными, то есть уже присутствуют в организме ребенка на момент его рождения. В связи с этим можно говорить об артериовенозном врожденном пороке (АВВП). Однако в настоящее время мальформация сосудов не считается наследственным заболеванием.

В нормальных условиях кровь поступает в ткани и клетки по артериям, которые разветвляются на мелкие капилляры. Затем кровь возвращается к сердцу по венам. В случае артериовенозной мальформации сосудов кровь в головной или спинной мозг напрямую поступает по артериям в вены, минуя капилляры, что формирует короткий замкнутый цикл кровотока, или шунт.

Симптомы артериовенозной мальформации сосудов

Как правило, АВМ не вызывает какие-либо яркие симптомы. В некоторых ситуациях обнаружение артериовенозной мальформации сосудов головного мозга является случайным, в ходе обследования по поводу других заболеваний или нарушений. Симптомы АВМ в большой степени зависят от локализации патологического роста сосудов. В редких случаях артериовенозная мальформация вызывает эпилептические приступы, неврологические нарушения или боли.

Артериовенозный врожденный порок грозит тяжелыми осложнениями, такими как инсульт, неврологические расстройства. Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга может сопровождаться головными болями и эпилептоидными приступами, а также другими специфическими симптомами, которые обычно зависят от локализации АВМ и других факторов.

Лечение артериовенозной мальформации головного мозга

В редких ситуациях, например в случае пожилых пациентов, наилучшим вариантом поведения при мальформации сосудов является обычное наблюдение, без лечения. Практически во всех остальных случаях выделяют три варианта лечения артериовенозной мальформации:

  • хирургическое удаление патологических сосудов,
  • эндоваскулярная (внутрисосудистая) терапия и
  • стереотаксическая хирургия мальформации.

Хирургическое лечение артериовенозной мальформации

В том случае, если в ходе хирургического вмешательства возможно полноценное удаление артериовенозной мальформации сосудов в головном или спинном мозге, то такой вариант лечения является оптимальным. Тем не менее, операции на головном мозге сопровождаются высокими рисками, включая риск инсульта, развития инфекции, неврологических нарушений и осложнений после наркоза.

В ходе эндоваскулярной терапии для получения изображений артериовенозной мальформации проводится специальное исследование под названием ангиография. При этом в сосуды через катетер небольшого диаметра вводится контрастное вещество, после чего проводится рентгеновский снимок. Затем в область артериовенозной мальформации сосудов через катетер вводится особое клейкое вещество. Данная методика менее травматична для пациента, чем открытая операция, однако не всегда позволяет излечить АВМ.

Частично сохранившаяся артериовенозная мальформация сосудов все еще может кровоточить и послужить причиной инсульта. В этой связи большинство нейрохирургов считают, что частичная эмболизация артериовенозной мальформации, то есть частичное закрытие ее просвета, оставляет риск развития осложнений в будущем. В настоящее время внутрисосудистая терапия используется, в основном, перед хирургическим удалением или стереотаксическим вмешательством для уменьшения размеров артериовенозной мальформации спинного или головного мозга.

Стереотаксическая радиохирургия артериовенозной мальформации

В ходе стереотаксического радиохирургического вмешательства к артериовенозной мальформации сосудов подводится рентгеновское излучение под самыми разными углами. С течением времени воздействие излучения вызывает уменьшение просвета сосудов артериовенозной мальформации и, в конечном итоге, их полное закрытие, что устраняет риск кровотечения или инсульта.

Основным преимуществом радиохирургии перед открытым хирургическим вмешательством является малая травматичность для пациентов и отсутствие рисков открытой операции. Более того, некоторые артериовенозные мальформации головного мозга расположены в таких зонах, добраться до которых с помощью обычной хирургии невозможно. В таких случаях радиохирургическое лечение является единственным выполнимым вариантом.

Стереотаксическая радиохирургия может быть использована совместно с другими методами лечения артериовенозной мальформации сосудов головного или спинного мозга. Например, радиохирургия применяется для устранения остаточных очагов артериовенозной мальформации, которые нельзя было удалить в ходе обычной операции. Стереотаксическое радиохирургическое лечение проводится амбулаторно и позволяет пациенту быстро вернуться к привычной повседневной жизни.

Тем не менее, радиохирургия при артериовенозных мальформациях имеет некоторые недостатки. Во-первых, для полноценного устранения мальформации под воздействием излучения может потребоваться до трех лет, в течение которых сохраняется риск кровотечения сосудов. Также возможно развитие серьезных неврологических нарушений в результате кровотечения на фоне артериовенозной мальформации уже после радиохирургического лечения, даже в том случае, когда уменьшение просвета сосудов в ней уже началось. Во-вторых, не все артериовенозные мальформации закрываются после стереотаксического радиохирургического вмешательства.

Вероятность полного исчезновения артериовенозных мальформаций небольшого диаметра (3 см и менее) после однократной процедуры облучения составляет 80%. Коэффициент исчезновения более крупных сосудистых нарушений — ниже. В результате этого нередко после радиохирургического лечения закрывается лишь небольшой участок АВМ. В таких случаях пациентам обычно требуется второй курс стереотаксической радиохирургии.

И, наконец, даже если радиохирургия позволяет полностью излечить артериовенозную мальформацию головного мозга, ее симптомы могут сохраняться. У некоторых пациентов, которые страдали головными болями или судорогами до лечения артериовенозной мальформации, данные симптомы могут сохраняться и после ее полного исчезновения. Считается, что это обусловлено скоплением рубцовой ткани в области артериовенозной мальформации на фоне ее формирования, а также в ходе самого процесса уничтожения патологических сосудов.

Система TrueBeam Stx кардинально отличается от других радиохирургических систем, поскольку не требует использования жесткой металлической фиксирующей рамки, которая прикручивается к костям черепа пациента для иммобилизации и нацеливания на патологический очаг. Высокая точность при использовании системы TrueBeam Stx достигается путем непрерывной компьютерной визуализации, что позволяет постоянно отслеживать положение очага сосудов мальформациии, следовательно, исключает необходимость применения металлической рамки.

Более того, использование других радиохирургических систем нередко ограничено лечением только артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга. В то же время система TruBeam Stx применяется и в случае лечения артериовенозных мальформаций и спинного мозга.

Иногда наилучшим решением для излечения от мальформации сосудов является сочетание нескольких (или даже всех) методов терапии, для достижения наилучшего результата с минимизацией риска побочных эффектов.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector