0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Остеомиелит Гарре: причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический остеомиелит

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

  1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
  2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
  3. По течению – острый, подострый, хронический.
  4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

  • краевая резекция пораженного участка,
  • концевая резекция фрагментов длинной кости
  • сегментарная резекция пораженного участка
  • ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.
  • Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
  • Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
  • Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
  • Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
  • Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

  1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
  2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
  3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
  4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
  • кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
  • методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Склерозирующий остеомиелит Гарри — это заболевание, характеризующееся резко выраженным веретенообразным утолщением диафиза кости (бедренная, большеберцовая, плечевая и др.), часто выбухающим по одной из его поверхностей. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20–30 лет.

Клиническая картина. Боли в конечности (особенно по ночам), нарушение её функции, незначительное повышение температуры тела, отёк и инфильтрация мягких тканей. Рентгенологически отмечают утолщение диафиза длинной кости с очагами разряжения.

Патоморфология.

Макроскопически: утолщенная и склерозированная кортикальная пластинка с мелкими секвестрами; костномозговая полость сужена или полностью облитерирована.

Микроскопия. Признаки остеосклероза, отсутствуют полости с секвестрами.

Радиологические находки

Рентгенологическая картина.

Выявляется поражение одной кости, как правило, метафизарного отдела ее или диафизарного. Кость представляется деформированной, веретенообразно утолщенной с четкими ровными наружными контурами. Кортикальный слой резко утолщен, склерозирован, состоит из гомогенной плотной костной массы. Костномозговой канал совершенно заполнен склеротическими массами, или же концентрически сужен. На рентгенограммах очаги деструкции в костной ткани, как правило, не выявляются. Они могут быть выявлены лишь при томографическом исследовании. Свищи и секвестры образуются крайне редко. Л. С. Рабинович (1969) предлагает выделять кортикальный и внутримозговой вариант остеомиелита Гарре.

Дифференциальную диагностику остеомиелита Гарре приходится проводить с остеогенной остеопластической саркомой, поражением костей при позднем врожденном или третичном преобретенном сифилисе.
При дифференциальной диагностике с остеогенной остеопластической саркомой следует учитывать, что это заболевание встречается, как правило, в детском и молодом возрасте. Для остеогенной остеопластической саркомы характерно быстрое нарастание клиники, выраженные боли. Кроме того характерна эпиметафизарная локализа- ция опухолевого процесса у взрослых и метафизарная у детей. Отмечаются опухолевые разрастания костной плотности, распространяющиеся на костно-мозговой канал и не имеющие четких границ. Может наблюдаться разрушение кортикального слоя и выход в мягкие ткани облаковидной костной плотности тени. Наблюдается периостоз по игольчатому или смешанному типу.

При дифференциальной диагностике с сифилитическим поражением костей необходимо учитывать анамнестические данные и наличие специфического поражения других органов и тканей. При сифилитическом поражении костей процесс часто носит полиоссальный характер. Деформация не имеет такой правильной веретеновидной формы как при остеомиелите Гарре. Пораженные кости имеют крупно или мелковолнистые или реже зубчатые наружные контуры (при гребневидном или кружевидном периостите). Для сифилитического поражения костей, так же, как и для остеомиелита Гарре характерны гиперостоз и склероз костной ткани. При сифилисе на фоне склероза, как правило, отмечаются четко очерченные, округлой формы, различных размеров, окруженные ободком склероза очаги деструкции костной ткани за счет гумм. В ряде случаев может оказать помощь серологическая диагностика.

Остеомиелит — Osteomyelitis

Остеомиелит
Другие именаКостная инфекция
Остеомиелит 1-го пальца стопы
СпециальностьИнфекционные болезни , ортопедия
СимптомыБоль в определенной кости, покраснение, жар , слабость
ОсложненияАмпутация
Обычное началоМолодой или старый
ПродолжительностьКраткосрочный или долгосрочный
ПричиныБактериальные, грибковые
Факторы рискаДиабет , внутривенное употребление наркотиков , предварительное удаление селезенки , травма области
Диагностический методАнализы крови , медицинская визуализация , биопсия кости
Дифференциальный диагнозСустав Шарко , ревматоидный артрит , инфекционный артрит , гигантоклеточная опухоль , целлюлит
лечениеПротивомикробные препараты , хирургия
ПрогнозНизкий риск смерти при лечении
Частота2,4 на 100 000 в год
Читать еще:  Удаление гигромы лазером

Остеомиелит ( ОМ ) является инфекция из кости . Симптомы могут включать боль в определенной кости с покраснением, лихорадкой и слабостью. У детей чаще всего поражаются длинные кости рук и ног, а у взрослых — стопы, позвоночник и бедра.

Причиной обычно является бактериальная инфекция , но редко может быть грибковая инфекция . Это может произойти через кровь или из окружающих тканей. Риски развития остеомиелита включают диабет , внутривенное употребление наркотиков , предварительное удаление селезенки и травму этой области. Диагноз обычно ставится на основании симптомов. Затем это подтверждается анализами крови , медицинской визуализацией или биопсией кости .

Лечение бактериального остеомиелита часто включает как противомикробные препараты, так и хирургическое вмешательство. Людям с плохим кровотоком может потребоваться ампутация . Лечение относительно редкого грибкового остеомиелита, такого как мицетомная инфекция, предполагает прием противогрибковых препаратов. В отличие от бактериального остеомиелита, ампутация или обширная резекция костей являются более частой судьбой запущенного грибкового остеомиелита, а именно мицетомы, при которой инфекции стопы составляют большинство случаев. Результаты лечения бактериального остеомиелита, как правило, хорошие, если заболевание сохраняется в течение короткого времени. Около 2,4 на 100 000 человек страдают ежегодно. Чаще страдают молодые и старые. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Состояние было описано, по крайней мере, еще в 300-х годах до нашей эры Гиппократом . До появления антибиотиков риск смерти был значительным.

Содержание

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Причина
  • 3 Патогенез
  • 4 Диагностика
    • 4.1 Классификация
  • 5 Лечение
  • 6 История
    • 6.1 Летопись окаменелостей
  • 7 См. Также
  • 8 ссылки
  • 9 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Симптомы могут включать боль в определенной кости с покраснением, лихорадкой и слабостью. Начало может быть внезапным или постепенным. Могут присутствовать увеличенные лимфатические узлы . При грибковых инфекциях, таких как мицетома, обычно бывает, что люди ходят босиком, особенно в сельских и сельскохозяйственных районах. В отличие от способа инфекции при бактериальном остеомиелите, который в основном возникает из крови / гематогенного происхождения, грибковый остеомиелит мицетома возникает из кожи, а затем проникает в более глубокие ткани, пока не достигает костей.

Причина

Возрастная группаНаиболее распространенные организмы
Новорожденные (младше 4 мес.)С. стафилококк , Enterobacter виды, а группа А и В Streptococcus виды
Дети (от 4 мес. До 4 лет)S. aureus ,виды Streptococcus группы A, Haemophilus influenzae ивиды Enterobacter
Дети, подростки (от 4 лет до взрослого)Золотистый стафилококк (80%), группы A Streptococcus виды, H.influenzae , и Enterobacter виды
ВзрослыйS. aureus и иногда виды Enterobacter или Streptococcus
Пациенты с серповидно-клеточной анемиейВиды сальмонелл наиболее часто встречаются у пациентов с серповидноклеточной анемией.

У детей обычно поражаются длинные кости . У взрослых чаще всего поражаются позвонки и таз .

Острый остеомиелит почти всегда возникает у детей из-за обильного кровоснабжения растущих костей. Когда поражаются взрослые, это может быть связано с ослаблением резистентности хозяина из-за ослабления сил, внутривенного употребления наркотиков, инфекционных корневых каналов зубов или других заболеваний или лекарств (например, иммуносупрессивной терапии).

Остеомиелит является вторичным осложнением у 1–3% больных туберкулезом легких . В этом случае бактерии, как правило, распространяются на кость через систему кровообращения , сначала заражая синовиальную оболочку (из-за более высокой концентрации кислорода ), а затем распространяются на соседнюю кость. При туберкулезном остеомиелите чаще всего поражаются длинные кости и позвонки.

Золотистый стафилококк — это организм, наиболее часто выделяемый от всех форм остеомиелита.

Остеомиелит, вызванный кровотоком, чаще всего встречается у детей, и почти 90% случаев вызваны золотистым стафилококком . У младенцев обычно выделяют S. aureus , стрептококки группы B (наиболее часто) и Escherichia coli ; У детей от 1 до 16 лет часто встречаются S. aureus , Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae . В некоторых подгруппах населения, включая потребителей инъекционных наркотиков и пациентов с удаленной спленэктомией , грамотрицательные бактерии , включая кишечные бактерии , являются значительными патогенами.

Самая распространенная форма заболевания у взрослых вызвана травмой, при которой кость подвергается воздействию местной инфекции. Staphylococcus aureus — наиболее часто встречающийся при остеомиелите микроорганизм, высеянный из областей непрерывной инфекции. Но анаэробы и грамотрицательные организмы, включая Pseudomonas aeruginosa , E. coli и Serratia marcescens , также распространены. Смешанные инфекции — скорее правило, чем исключение.

Системные микотические (грибковые) инфекции также могут вызывать остеомиелит. Двумя наиболее распространенными являются Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis .

При остеомиелите с поражением тел позвонков около половины случаев вызваны S. aureus , а другая половина — туберкулезом (распространяется гематогенным путем из легких ). Туберкулезный остеомиелит позвоночника был настолько распространен до начала эффективной противотуберкулезной терапии, что получил особое название — болезнь Потта .

Cepacia Burkholderia комплекс был вовлечен в позвоночный остеомиелита потребителей инъекционных наркотиков.

Патогенез

Как правило, микроорганизмы могут инфицировать кость одним или несколькими из трех основных способов.

  • Через кровоток ( гематогенно ) — наиболее распространенный метод
  • Из близлежащих участков инфекции (как при целлюлите ) или
  • Проникающая травма , включая ятрогенные причины, такие как замена сустава или внутренняя фиксация переломов или вторичный периапикальный периодонтит в зубах.

Обычно поражаемая область, когда инфекция передается через кровоток, — это метафиз кости. Как только кость инфицирована, лейкоциты попадают в инфицированную область и, пытаясь поглотить инфекционные организмы, высвобождают ферменты , лизирующие кость. Гной распространяется по кровеносным сосудам кости, нарушая их кровоток, а участки омертвевшей инфицированной кости, известные как секвестры , образуют основу хронической инфекции. Часто тело пытается создать новую кость вокруг области некроза . Образовавшуюся новую кость часто называют оберткой . При гистологическом исследовании эти участки некротизированной кости служат основой для различения острого остеомиелита и хронического остеомиелита. Остеомиелит — это инфекционный процесс, поражающий все костные ( костные ) компоненты, включая костный мозг. Когда это хроническое заболевание, это может привести к склерозу и деформации костей .

Хронический остеомиелит может быть вызван наличием внутриклеточных бактерий (внутри костных клеток). Кроме того, внутриклеточные бактерии способны убегать и вторгаться в другие костные клетки. На этом этапе бактерии могут быть устойчивы к некоторым антибиотикам. Эти совокупные факты могут объяснить хроническое течение и трудность искоренения этого заболевания, что приводит к значительным расходам и инвалидности, потенциально приводящей к ампутации. Внутриклеточное присутствие бактерий при остеомиелите, вероятно, является нераспознанным фактором, способствующим его хронической форме.

У младенцев инфекция может распространиться на сустав и вызвать артрит . У детей могут образовываться большие поднадкостничные абсцессы, потому что надкостница слабо прикреплена к поверхности кости.

Из-за особенностей кровоснабжения большеберцовая , бедренная , плечевая кость , позвонок , верхняя и нижняя челюсти особенно подвержены остеомиелиту. Однако абсцессы любой кости могут возникнуть в результате травмы пораженного участка. Многие инфекции вызываются золотистым стафилококком , членом нормальной флоры, обнаруживаемой на коже и слизистых оболочках . У пациентов с серповидно-клеточной анемией наиболее частым возбудителем является сальмонелла , относительная частота которой более чем в два раза выше, чем у S. aureus.

Признаки склерозирующего остеомиелита Гарре и его лечение

В группу заболеваний опорно-двигательного аппарата входит склерозирующий остеомиелит Гарре. Данная патология была впервые описана в конце 19 века. С подобной проблемой чаще всего сталкиваются молодые мужчины. Заболевание относится к атипичным формам остеомиелита и при отсутствии должного лечения может приводить к гнойным осложнениям в виде абсцессов и флегмоны.

Атипичная форма остеомиелита

Скелет человека состоит из плоских, трубчатых и губчатых костей. Внутри них находится костный мозг. При остеомиелите в процесс могут вовлекаться любые участки скелета. Это заболевание характеризуется гнойным воспалением костного мозга с вовлечением в процесс надкостницы, компактного и губчатого веществ.

Склерозирующей данная патология называется потому, что на фоне воспаления происходит разрастание соединительной ткани. Кости утолщаются в области диафиза. Это заболевание диагностируется преимущественно у мужчин 20–30 лет. Нередко оно выявляется у детей.

Если лечение не проводится, то высока вероятность развития сепсиса и даже летального исхода.

У взрослых осложнения наблюдаются редко.

Чаще всего в процесс вовлекается бедренная кость. При данной патологии не образуется гнойных полостей и свищей. Известны следующие виды остеомиелита:

  • посттравматический;
  • огнестрельный;
  • контактный;
  • послеоперационный;
  • гематогенный.
Читать еще:  Тендовагинит лучезапястного сустава: причины, симптомы, виды и лечение

Данная патология относится к первично хроническим формам заболевания. Остеомиелит трубчатых костей подразделяется на диафизарный, тотальный, метафизарный и эпифизарный.

Факторы возникновения

Заболевание вызывается условно-патогенной микрофлорой. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, клебсиеллы и стрептококки. Реже склерозирующий остеомиелит вызывается грибками, бактероидами, псевдомонадами, фузобактериями и клостридиями. Микробы проникают в костную ткань и мозг через кровь или поврежденную кожу.

Факторами риска являются:

  • огнестрельные ранения;
  • наличие пиодермий;
  • переломы;
  • кариес;
  • флегмона;
  • туберкулез;
  • хроническое воспаление миндалин;
  • оперативные вмешательства на костях и суставах;
  • аденоиды;
  • снижение иммунитета.

В группу риска входят длительно голодающие и ослабленные люди. Гнойное воспаление может быть обусловлено ожогами и обморожениями. Проникновению инфекции способствуют стресс, неправильное питание, респираторные заболевания, переохлаждение и поднятие тяжестей. В некоторых случаях остеомиелит развивается у новорожденных. Причиной могут стать инфекционные заболевания мамы во время беременности.

Симптоматические проявления заболевания

Признаки данной патологии неспецифичны. Наблюдаются следующие симптомы:

  • общее недомогание;
  • субфебрильная температура тела;
  • небольшая слабость;
  • незначительная головная боль;
  • тупая боль в пораженной кости;
  • легкая отечность конечности;
  • ограничение движений.

В большинстве случаев поражаются нижние конечности. Склерозирующий остеомиелит Гарре отличается тем, что симптомы усиливаются в ночное время. К ним относится тахикардия. Частота сердцебиения превышает 80 ударов в минуту. Боль при остеомиелите чаще всего локальная. Она тупая и слабая. Болевой синдром усиливается во время физической нагрузки. Иногда в процесс вовлекаются лучевая, плечевая и локтевая кости.

Имеются случаи гнойного воспаления ребер, таза и лопаток. Склерозирующий остеомиелит приводит к изменению формы костей. Наблюдается их деформация. Возможно искривление и укорочение конечности. Заболевание протекает с фазами ремиссии и обострения.

Гнойное воспаление бывает локальным или распространенным. В последнем случае возможно формирование метастатических очагов. Поставить диагноз можно только на основании рентгенологического исследования.

Возможные осложнения

Остеомиелит Гарре при отсутствии лечения приводит к опасным последствиям. Возможны следующие осложнения:

  • сепсис;
  • формирование ложных суставов;
  • выраженная деформация кости;
  • гнойный артрит;
  • флегмона;
  • злокачественное перерождение тканей;
  • контрактура;
  • пиелонефрит;
  • амилоидоз почек;
  • самопроизвольные переломы;
  • анемия;
  • анкилоз.

Наиболее опасна генерализованная форма заболевания. Она может стать причиной поражения легких, почек и сердца. Имеется вероятность развития пневмонии, нефрита, миокардита, перикардита и сердечной недостаточности. Не исключено воспаление оболочек головного мозга. К атипичным симптомам заболевания относятся петехиальная сыпь, головная боль, судороги и расстройство сознания.

При склерозирующем остеомиелите Гарре осложнения развиваются редко. Они в большей степени выражены при острой форме заболевания.

План обследования пациентов

Лечение проводится после подтверждения предварительного диагноза.

Требуются следующие исследования:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • денситометрия;
  • общий анализ мочи;
  • пункция;
  • УЗИ;
  • рентгенография;
  • КТ или МРТ;
  • бактериологический анализ;
  • исследование кусочков кости.

Анализ крови выявляет повышение трансаминаз и билирубина, ускорение СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопению), снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, а также большое количество тромбоцитов. Изменения показателей мочи могут указывать на поражение почек. С целью установления возбудителя заболевания проводится пункция.

Из кости берется гной для последующего исследования. Это лечебно-диагностическая процедура.

Наиболее простой и информативный метод исследования — рентгенография. На снимке при склерозирующем остеомиелите можно обнаружить веретенообразную деформацию и утолщение диафиза кости. Корковое вещество утолщено. Наблюдается выраженный склероз.

Методы лечения больных

После того как рентгенограмма выявила признаки остеомиелита, проводится лечение. Оно может быть консервативным. Применяются антибиотики из нескольких фармакологических групп. Рекомендуется их вводить внутрикостно. Это позволяет добиться нужной концентрации вещества. При необходимости назначаются обезболивающие лекарства.

При атипичном остеомиелите показаны:

  • витамины;
  • физиопроцедуры;
  • лечебная гимнастика;
  • минеральные добавки, укрепляющие костную ткань.

Если на рентгене выявлены признаки заболевания, то может проводиться операция. Ее цель — удаление гнойного очага. Проводится некрэктомия. После ликвидации очага может потребоваться костная пластика. В некоторых случаях показана продольная резекция кости. Хирургическое вмешательство бывает затруднено. В случае развития септических осложнений проводятся гемосорбция и лимфосорбция.

При гнойном воспалении сустава может потребоваться артротомия.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит: причины, виды, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Хронический остеомиелит – заболевание продуктивного пролиферативного либо гнойного типа, представляющее собой воспалительный процесс, поражающий костную ткань и носящий рецидивирующий характер. Его основным симптомом является формирование на кости некротических зон.

Причины

Различают такие виды патологии:

  • хронический – возникает после острой стадии;
  • гематогенный – инфекция переносится в костную ткань с током крови из воспаленных очагов;
  • посттравматический – осложнение после травмирования и замены участков кости металлическими конструкциями.

Кроме того, существуют разновидности заболевания:

  • болезнь Гарре;
  • синдром Олье;
  • абсцесс Броди.

Симптомы

Чаще поражаются плечевые кости, бедренные, голень, позвонки, нижнечелюстной сустав и верхняя челюсть. Челюстные структуры повреждаются больше всего у детей до 7 лет.

Для хронического остеомиелита характерна триада симптомов: постоянные рецидивы, наличие некротизированного фрагмента (секвестра) и гнойного свища. У больного ухудшается общее состояние, наблюдаются признаки интоксикации организма: головная боль, слабость, потливость, повышение температуры, озноб.

Местные проявления: постоянный болевой синдром в области повреждения, покраснение, инфильтрация (проникновение биологических жидкостей в несвойственную среду) мягких тканей. Далее образуется флегмона (гнойник в жировой клетчатке), которая может самопроизвольно вскрываться с образованием свища. Каждый раз флегмона может возникать в новом месте. Если полость хорошо очищается, то наступает стадия ремиссии до следующего рецидива.

Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при хронической форме. Гематогенная фаза характеризуется наибольшим распространением процесса. Посттравматическая стадия отличается ограничением поражения в области травмы.

Диагностика

Диагностикой и лечением остеомиелита занимается ортопед, хирург, травматолог. Для установления диагноза применяют такие методы:

  • осмотр, опрос, ощупывание;
  • рентгенологическое обследование – с его помощью можно обнаружить структурные изменения уже через неделю от начала болезни;
  • общий и биохимический анализы крови – показывают повышенную скорость оседания эритроцитов, а также наличие патогенного агента.

Лечение

Хронический остеомиелит лечат хирургическим методом. Гнойник вскрывают и вычищают ткани. Данную область дренируют и проводят санацию асептическими растворами в течение недели-двух. Далее выполняется костная пластика. Противопоказанием к операции является тяжелая сердечная и почечная недостаточность.

Больному назначают антибиотики. Во время реабилитационного периода проводится физиотерапия: электрофорез, ультразвук, аппликации, лечебная физкультура. Также показаны переливание кровезаменителей, введение электролитов с целью улучшения обменных процессов.

Профилактика

При первых признаках острого воспаления необходима консультация врача-травматолога.

Первично-хронический остеомиелит

Первично-хронический остеомиелит представляет собой группу заболеваний, при которых воспалительный процесс в костной ткани, имеющий гематогенное происхождение, с самого начала течет хронически, без острой фазы в начале и значимых обострений в последующем. Для первично-хронического остеомиелита помимо отсутствия острого течения воспалительного процесса нехарактерна секвестрация кости, формирование гнойных свищей, параоссальных флегмон. Заболевание может протекать с минимальными жалобами, в связи с чем может не диагностироваться многие годы. Подобное течение объясняют малой вирулентностью микробной флоры и особенностями реакции организма пациента.

Формы первично-хронического остеомиелита

Выделяют три формы первично-хронического гематогенного остеомиелита, которые носят имена авторов, впервые их описавших. Это абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Олье. Чаще всего встречается абсцесс Броди, или внутрикостный абсцесс. Обычно его выявляют в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей. На рентгенограммах определяется округлая полость с ровными контурами, заполненная гноем. Абсцесс Броди — это единственная форма среди первично-хронического остеомиелита, при которой возможно хирургическое лечение — вскрытие внутрикостного абсцесса, обработка стенок костной полости. В ряде случаев выполняется миопластика костной полости. При остеомиелите Гарре следствием хронически протекающего воспалительного процесса становится веретенообразное утолщение диафиза длинной кости (бедренной, плечевой). хирургическое лечение не показано. Основная диагностическая задача — не пропустить опухолевое поражение кости, которое часто может протекать с похожей рентгенологической картиной. При этом необходимо помнить, что остеомиелит Гарре является более редкой патологией, нежели костная онкология. Таким образом, дифференциально диагностический поиск должен начинаться с консультации онколога.

Жалобы пациентов с первично-хроническими формами гематогенного остеомиелита, как правило, минимальны. Это может быть неинтенсивная, периодически возникающая и усиливающаяся при физической нагрузке боль соответствующей очагу воспаления локализации. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. Как уже отмечалось выше, оперативное лечение при наличии клиническое симптоматики показано при абсцессе Броди. В остальных случаях лечение ограничивается курсами антибактериальной терапии, физиотерапевтическими процедурами.

Рис.1. Рентгенограмма бедренной кости пациента с абсцессом Броди. В области проксимального метаэпифиза определяется округлой формы костная полость, не содержащая секвестров.


Рис. 2. Рентгенограмма больного остеомиелитом Гарре. Имеет место веретенообразное утолщение диафиза бедренной кости без явлений деструкции и секвестрации.

Остеомиелит

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)
Читать еще:  Кистевой туннельный синдром

Этиология

Остеомиелит возникает в следующих случаях:

контактного распространения из прилежащей инфицированной ткани или инфицированного протезированного сустава;

гематогенного распространения (гематогенный остеомиелит);

наличия открытых ран (инфицированные открытые переломы или после оперативного вмешательства на костях)

Травма, ишемия, инородные тела предрасполагают к остеомиелиту. Остеомиелит может возникать в области пролежней.

Экзогенное распространение из прилежащей инфицированной ткани или открытых ран

Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Staphylococcus aureus (включая метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные штаммы) обнаруживают у ≥ 50% больных. Другими часто выявляемыми микроорганизмами являются стрептококки, грамотрицательные кишечные микроорганизмы и анаэробы.

Остеомиелит, обусловленный инфицированием окружающих тканей, часто локализуется в области стоп (у больных с сахарным диабетом или заболеваниями периферических сосудов); в местах открытых переломов, травм или оперативных вмешательств; в костях, прилежащих к пролежням, например тазобедренных и крестцовых; в участках, поврежденных лучевой терапией. Инфекция от придаточных пазух, десен и зубов может распространяться на череп.

Гематогенное распространение остеомиелита

Причиной гематогенного остеомиелита обычно является один микроорганизм. У детей чаще всего обнаруживаются грамположительные бактерии, обычно поражающие метафизы большеберцовой, бедренной или плечевой кости. У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает позвонки. Факторами риска у взрослых являются пожилой возраст, истощение, гемодиализ, серповидноклеточная анемия и употребление инъекционных наркотиков. К наиболее распространенным микроорганизмам, вызывающим инфекции, относятся следующие:

У людей пожилого возраста, ослабленных или получающих гемодиализ: S. aureus (распостранен метициллин-устойчивый S. aureus [MRSA]) и кишечные грамотрицательные бактерии

У лиц, потребляющих инъекционные наркотики: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, и Serratia sр

У пациентов с серповидно-клеточной анемией, заболеванием печени или иммунной недостаточностью: Salmonella sр

Грибки и микобактерии могут вызывать гематогенный остеомиелит, как правило, у пациентов с ослабленным иммунитетом или в местах распространения эндемического гистоплазмоза, бластомикоза или кокцидиоидомикоза. При это м часто поражаются позвонки.

Патофизиология

Остеомиелит приводит к облитерации кровеносных сосудов пораженной области, что обусловливает очаговый некроз кости и локальное распространение инфекции. Инфекция может проникать также через кортикальный слой кости и распространяться поднадкостнично с образованием подкожных абсцессов, которые могут дренироваться спонтанно на поверхность кожи.

При остеомиелите позвоночника может сформироваться паравертебральный или эпидуральный абсцесс.

В случаях недостаточно эффективного лечения острого остеомиелита развивается хронический остеомиелит.

Клинические проявления

При остром остеомиелите периферических костей отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, слабость, локальные отек и эритема, повышение температуры над пораженной областью и болезненность.

Остеомиелит позвоночника обычно вызывает локальные боли в спине и болезненность с паравертебральным мышечным спазмом, которые не поддаются консервативному лечению. На более поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.

При хроническом остеомиелите пациентов длительное время (месяцы и годы) беспокоят периодические боли в костях, сопровождающиеся появлениям свищей с жидким отделяемым.

Диагностика

Определение СОЭ и содержания С-реактивного белка

Рентгенография, МРТ, сцинтиграфия

Посев кости или содержимого абсцесса

(См.также Клиническое Практическое руководство по диагнозу и лечению врожденного вертебрального остеомиелита у взрослых [clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults]).

Острый остеомиелит следует предположить у больных с жалобами на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, рефрактерные к лечению боли в спине, особенно при наличии факторов риска бактериемии.

Хронический остеомиелит необходимо предположить при периодических болях в костях, особенно если имеются факторы риска.

При возникновении подозрений на наличие остеомиелита следует выполнить клинический анализ крови с определением СОЭ или содержания С-реактивного белка, а также рентгенографию пораженной кости. Лейкоцитоз и повышение СОЭ и С-реактивного белка подтверждают диагноз остеомиелита. Тем не менее, уровни СОЭ и С-реактивного белка могут быть повышенными при воспалительных состояниях, таких как РА, или нормальными – при вялотекущей инфекции. Таким образом, результаты этих анализов следует рассматривать в контексте медицинского осмотра и данных сканирования.

Рентгенологическая картина меняется на 2-4 неделе, на ней видны поднятие надкостницы, разрушение костей, опухание мягких тканей, а также – в позвонках – уменьшение высоты тела позвонка или сужение межпозвоночного пространства в смежном инфицированном диске с деструкцией замыкательных пластинок выше и ниже диска.

Если рентгенологические данные сомнительны или наблюдаются острые симптомы, КТ или МРТ являются современным методами визуализации, которым следует отдавать предпочтение, с целью выявления патологий и инфекций прилегающий структур, таких как, паравертебральных или эпидуральных абсцессов или инфекций дугоотросчатых суставов.

В качестве альтернативы можно использовать сцинтиграфию костей с 99mТс. Этот метод помогает выявить изменения намного раньше, чем простая рентгенография, однако не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.

Сцинтиграфия костей с использованием лейкоцитов, меченых 111In, помогает более четко определить инфицированные зоны.

Для выбора эффективной терапии необходима бактериологическая диагностика; материал для посева и оценки чувствительности к антибиотикам может быть получен при пункционной или открытой биопсии кости, аспирации содержимого абсцесса или некрэктомии. Попытки выделения культуры возбудителя из отделяемого свищей не всегда успешны. Биопсия и посев должны предшествовать назначению антибиотиков, если больной не имеет нейрогенной дисфункции или не находится в состоянии шока.

Лечение

Хирургическое лечение при наличии абсцесса, конституциональных симптомов, угрозы нестабильности позвоночника или большого количества некротизированной кости

Антибиотики

После посева культуры и до получения результатов назначают антибиотики, эффективные как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов.

При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназ (например, нафциллин или оксациллин – 2 г внутривенно, каждые 4 ч) или ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч (если в данной популяции преобладают МРSA) и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения (например, цефтазидим – 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефепим 2 г внутривенно каждые 12 ч).

При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, полагаясь на опыт, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры. Обычно назначают ампициллин/сульбактам по 3 г внутривенно каждые 6 ч или пиперациллин/тазобактам по 3,375 г внутривенно каждые 6 ч. Ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч добавляют в случае, если инфекция протекает тяжело и в данной популяции преобладают МРSA. Антибиотики вводят парентерально в течение 4–8 недель с учетом результатов соответствующих бакпосевов.

Хирургическое лечение

Если системные признаки заболевания (повышение температуры тела, снижение его массы, недомогание) прогрессируют либо области костной деструкции или некроза тканей увеличиваются, показано хирургическое лечение. Его выполняют также для дренирования паравертебральных либо эпидуральных абсцессов или стабилизации позвоночника (с целью профилактики его повреждения). Для закрытия больших дефектов тканей в результате оперативного вмешательства используют свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Антибиотикотерапию широкого спектра действия следует продолжать в течение > 3 недель после операции. Может понадобиться длительная антибиотикотерапия.

Основные положения

Большинство случаев остеомиелита обусловлены распространением инфекции с прилегающих областей или открытыми ранами, при этом инфекция часто бывает полимикробной и/или включает S. aureus.

Следует предполагать остеомиелит у больных, предъявляющих жалобы на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, резистентные спинальные боли и слабость, особенно при наличии факторов риска недавней бактериемии.

Необходимо сделать КТ или МРТ, поскольку при остеомиелите результаты рентгенографии могут быть непоказательными в течение > 2 недель от начала болезни.

Первоначальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия.

Чтобы добиться наилучшего эффекта, лечение должно быть основано на результатах посева костной ткани.

Дополнительная информация

Guidelines from the Infectious Diseases Society of America (IDSA) for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector