0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Кровотечение при язве желудка: что делать и как лечить

Желудочно-кишечные кровотечения

1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (выше связки Трейтца) ≈80 % пациентов, госпитализированных по причине кровотечения в пищеварительном канале. Наиболее частые причины: язва двенадцатиперстной кишки, острая геморрагическая НПВП-эзофаго-гастропатия (не- или эрозивная), язва желудка, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, синдром Маллори-Вейсса, другие (более редкие) — воспаления слизистой оболочки пищевода или двенадцатиперстной кишки, опухоли, язвы пищевода и сосудистые мальформации. Первые 3 причины составляют ≈60 % у госпитализированных по этому поводу больных и в острой форме могут быть вызваны шоком, ССВО, сепсисом, политравмами, острой дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, тяжелыми ожогами и другими острыми, тяжелыми заболеваниями.

2. Кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (ниже связки Трейтца) ≈20 % пациентов госпитализированных по причине кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Самой частой причиной серьезных кровотечений являются дивертикулы толстого кишечника, реже воспалительные заболевания кишечника, геморроидальные узлы (варикозное расширение вен анального канала), опухоли и сосудистые мальформации, а в детском и юношеском возрасте — инвагинация (на основе полипов), воспалительные заболевания кишечника, воспаление дивертикула Меккеля и полипы тонкого или толстого кишечника.

Кровотечение также может быть результатом коагулопатии.

1. Острые кровотечения наверх

1) из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — дегтеобразный кал, при значительном кровотечении может иметь форму смолистого поноса (70–80 %), при массивных кровотечениях с примесью свежей крови; иногда боль, локализированная и генерализованная (возможна также боль за грудиной, имитирующая коронарный эпизод); симптомы потери циркулирующей крови (шока) →разд. 2.2;

2) из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта — кал кровянистый (исключительно смолистый) или ясно-красные кровянистые выделения из ануса; симптомы потери циркулирующей крови (шока).

2. Хроническое кровотечение: периодически заметная примесь небольшого количества крови в кале, анемия, скрытая кровь в кале.

Анамнез может указать на место кровотечения, но окончательный диагноз определяется на основе эндоскопического исследования, а при драматически протекающих кровотечениях — во время операции.

Дополнительные методы обследования

1. Лабораторные исследования:

1) морфология периферической крови — помните, что снижение гематокрита, концентрации гемоглобина и количества эритроцитов можно не определить, пока не наступит разбавление крови межклеточной жидкостью, переходящей во внутрисосудистое пространство, или жидкостью, не содержащей клеток крови, введенной при инфузии (напр. 0,9 % NaCl);

2) МНО и другие исследования системы свертывания — особенно важны у больных принимающих антикоагулянты, тем более что информацию о таком лечении иногда нельзя получить у больных с расстройствами сознания; коагулопатия может также указывать на ухудшение функции печени или дефицит факторов свертывания;

3) исследование кала на скрытую кровь — гваяковый тест (чувствительность и специфичность ниже) или иммунохимический тест (более точен, особенно при кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта).

2. Эндоскопия верхней или нижней части желудочно-кишечного тракта: основное диагностическое исследование; главным образом обнаруживает место кровотечения, позволяет оценить его тяжесть и начать лечение. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту и соавт.: тип I — активное кровотечение пульсирующей струей (Ia) или потоком (Ib); IIa — видимый некровоточащий сосуд; IIb — сверток крови на дне язвы; IIc — черное дно язвы; III — язва с чистым (белым) дном. Если нет возможности немедленно провести эндоскопию –> введите зонд в желудок (после обеспечения проходимости дыхательных путей); самым достоверным (но не 100 %) доказательством кровотечения исключительно из нижнего отдела желудочно- кишечного тракта является наличие желчи в чистом желудочном соке без примеси крови.

3. Другие исследования, пригодные для определения места кровотечения, особенно хронического или рецидивирующего и локализированного в нижнем отделе пищеварительного тракта: ангио-КТ, ангиография висцеральных сосудов, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными технецием, капсульная или эндоскопическая энтероскопия, аноскопия .

Алгоритм действия при кровоточащей язве →рис. 4.30-1.наверх

Алгоритм действия при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода →рис. 4.30-2.

1. Лечение в реанимационно-процедурном боксе отделения неотложной помощи, затем в ОИТ или отделении интенсивной медицинской опеки. У больных со значительной кровопотерей и нарушениями сознания поддерживайте проходимость дыхательных путей →разд. 2.1; в случае необходимости — интубируйте, учитывая риск аспирации, не откладывайте интубацию до времени крайнего ухудшения состояния пациента.

2. Измерьте артериальное давление; если оно нормальное → выполните измерение в положении стоя. Убедитесь в отсутствии симптомов гипоперфузии, напр. задержки капиллярного возврата, и других симптомов шока →разд. 2.2. У пациентов с такими симптомами необходимо применить противошоковую терапию , в том числе оксигенотерапию с концентрацией кислорода 60–100 %.

3. Восполняйте объём кровопотери — введите в периферические вены 2 катетера большого диаметра (≥1,8 мм [≤16 G]) и переливайте раствор кристаллоидов (3 мл на каждый мл потерянной крови) или коллоидов (1 мл на каждый мл потерянной крови). Если оцениваете потерю крови на >1/3 (>1500 мл) → переливайте также концентрат эритроцитов или консервированную кровь →разд. 24.21. Оценка объема потерянной крови →разд. 23.4. В гемодинамически стабильных пациентов, обычно поддерживайте концентрацию гемоглобина ≥7–8 г/дл.

4. Как можно быстрее (в случае массивного кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — после стабилизации состояния пациента, в других случаях до 24 ч) организуйте проведение эндоскопии с попыткой остановки кровотечения — обкалывание сосудосуживающими препаратами или препаратами облитерирующими сосуды (склеротерапия), электрокоагуляция, аргоновая коагуляция, накладывание лигатур на варикозные вены.

5. В случае кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, если не удастся попытка эндоскопической остановки кровотечения, можете ввести в пищевод и желудок зонд Сенгстакена-Блэкмора (рис. 4.30-3) или другой зонд с баллонами, сдавливающими варикозные вены (напр. Линтона–Нахласа — в случае варикозного расширения вен дна желудка); используйте его не дольше 24 ч.

6. Примените фармакологическое лечение

1) при кровотечении из язв желудка или двенадцатиперстной кишки или кровотечении вследствие острой геморрагической гастропатии — ингибитор протонной помпы (ИПП) в/в (эзомепразол, омепразол или пантопразол) в инъекции 80 мг (2 амп.), затем в непрерывной инфузии 8 мг/ч в течение 3 суток (также после эндоскопической остановки кровотечения). Позже ИПП п/о (препараты →разд. 4.7) 20–40 мг 1 × в день в течение 4 нед. (если результат на наличие H. pylori является положительным — в течение первых 7 дней вместе с другими препаратами, которые используют для его эрадикации →разд. 4.7), после чего необходимо эндоскопически проверить зажила ли язва (и была ли эрадикация эффективна).

2) при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или желудка — примените в/в один из лекарственных препаратов, понижающих портальное давление:

а) терлипрессин , синтетический аналог вазопрессина вызывающий меньше побочных действий — 5–20 мкг/мин в 20–40 –минутной инфузии, при необходимости повторяйте каждые 8 ч макс. в течение 5 дней или инъекции 1–2 мг каждые 4–6 ч;

б) соматостатин — инъекция 250 мкг, затем в непрерывной инфузии 250 мкг/ч в течение 5 дней;

в) октреотид — инъекция 50 мкг, затем в непрерывной инфузии 50 мкг/ч в течение 5 дней;

3) у пациентов принимающих антикоагулянты необходимо нейтрализовать их действие (АВК и НОАК →табл. 4.34-5, гепарины →разд. 2.34.4, фибринолитики →разд. 2.5.2).

7. В случае неэффективности эндоскопических и фармакологических методов рассмотрите проведение мезентериальной ангиографии и селективную эмболизацию кровоточащего сосуда или локальное введение терлипрессина.

8. Так как может появиться необходимость проведения операции в экстренном порядке → установите контакт с хирургом на раннем этапе. Показания к оперативному лечению: неконтролируемое обильное кровотечение (т. е. вызывающее нестабильность гемодинамики), также после попытки эндоскопического гемостаза, рецидивирующее кровотечение (после 2 эндоскопических процедур), длительное кровотечение в сочетании с потерей крови, оцениваемой на >50 %, повторная госпитализация по причине кровоточащей язвы. Хирургические действия:

1) кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки → обычно стволовая ваготомия с пилоропластикой в сочетании с ушиванием кровоточащей язвы или удаление антральной части с ушиванием кровоточащей язвы;

2) кровотечения из язвы или эрозий желудка → резекционные операции разного, зависящего от ситуации и состояния пациента, масштаба;

3) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка → малоинвазивным методом является трансюгулярное внутрипеченочное портосиситемное шунтирование (ТВПШ [TIPS]), а в случае его неэффективности можно провести портосистемный анастомоз операционно, либо провести реваскуляризацию и транссекцию (разрез и сшивание) пищевода, а также удаление селезёнки;

4) кровотечения из нижнего отдела пищеварительного канала → направляемая хирургом колоноскопия во время операции иногда позволяет локализировать место кровотечения; если это удаётся, то проводится сегментарная резекция кишечника с анастомозом; если нет возможности локализировать кровотечение в пределах толстого кишечника, проводится субтотальная резекция с колоанальным анастомозом.

Кровотечение при язве желудка: что делать и как лечить

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившейся кровотечением, внутривенное введение высоких доз омепразола после эндоскопического лечения снижает частоту возникновения повторного кровотечения

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: «A high-dose infusion of omeprazole after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers reduced recurrent bleeding». ACP J Club 2001;134:44. Abstract of: Lau J.Y., Sung J.J., Lee K.K., et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000;343:310—6, and from the accompanying Commentary by W. Peterson.

Оценить эффективность в/в введения высоких доз омепразола после успешного эндоскопического лечения (ЭЛ) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившейся кровотечением.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, больных и лиц, оценивавших клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; длительность наблюдения — 8 нед.

Университетский госпиталь, Гонконг.

240 больных старше 16 лет (средний возраст 66 лет, 67% мужчины) с активно кровоточащими язвами или язвами с видимыми, но не кровоточащими сосудами при условии успешного проведения ЭЛ (инъекция адреналина и термокоагуляция) в течение 24 ч после госпитализации. Критерии исключения: неэффективность ЭЛ. До конца исследования наблюдались 98% больных.

Больным в/в вводили либо омепразол (сначала струйно в дозе 80 мг, а затем капельно со скоростью 8 мг/ч в течение 72 ч; n=120), либо плацебо (n=120). После этого все больные получали омепразол внутрь (по 20 мг/сут в течение 8 нед).

Основной — возникновение повторного кровотечения; дополнительные — продолжительность пребывания в стационаре, количество доз перелитой крови, заживление язвы, смерть.

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Через 30 дней после ЭЛ повторное кровотечение в группе омепразола было отмечено у меньшего числа больных, чем в группе плацебо (р

Читать еще:  Переходный возраст у девочек: что делать родителям

После появления первых блокаторов Н2-рецепторов, которые подавляют выработку соляной кислоты в желудке, врачи начали широко применять их при язвенном кровотечении. Однако использование этих препаратов не предотвращает возникновение повторных кровотечений во время пребывания больного в стационаре. Данные, полученные in vitro, позволяют предположить, что одна из причин неэффективности блокаторов Н2-рецепторов заключается в недостаточном повышении рН желудочного сока. Следовательно, препараты, в большей степени подавляющие выработку соляной кислоты в желудке (например, ингибиторы Н + /К + -АТФазы), могут оказаться более эффективными. M.S. Khuroo et al. [1] показали, что при наличии язв с видимыми, но не кровоточащими сосудами или язв со сформировавшимся тромбом прием омепразола в высоких дозах снижает частоту повторного кровотечения. Однако в данном исследовании не проводилось ЭЛ, которое считается стандартным методом лечения таких больных и снижает риск возникновения повторного кровотечения. H.J. Lin et al. [2] показали, что при наличии язв с видимыми, но не кровоточа щими сосудами парентеральное введение омепразола после ЭЛ снижает риск возникновения повторного кровотечения. Однако это исследование было открытым. Испытание J.Y. Lau et al. было проведено с использованием слепого метода; его результаты подтвердили эффективность парентерального применения омепразола после ЭЛ при наличии как активно кровоточащих язв, так и язв с видимыми, но не кровоточащими сосудами.

Применимы ли полученные данные при лечении больных в странах Запада, остается неизвестным. У этих больных в желудке вырабатывается большее количество кислоты, поэтому применение ингибиторов Н + /К + -АТФазы для снижения кислотности желудочного сока может оказаться неэффективным. До получения новых данных я бы порекомендовал назначать больным, у которых имеются активно кровоточащие язвы, язвы с видимыми, но не кровоточащими сосудами или язвы со сформировавшимся тромбом, прием ингибиторов Н + /К + -АТФазы в высоких дозах (эквивалентных применению омепразола по 40 мг 2 раза в сутки) как только появляется возможность применять у них пероральные препараты. При наличии язвы с красными точками или чистым дном риск возникновения повторного кровотечения невелик; таким больным специальное лечение не требуется. Терапию ингибиторами Н + /К + -АТФазы в высоких дозах следует продолжать в течение 3 дней, после чего для заживления язвы либо надо снизить дозу этих препаратов до стандартной, либо назначить блокаторы Н2-рецепторов. В случае выявления инфекции Helicobacter pylori необходимо провести соответствующее лечение.

Cochrane

Вопрос обзора

Что лучше — медикаментозное или хирургическое лечение лучше для людей с язвенной болезнью желудка или верхних отделов тонкого кишечника (пептические язвы), которые не заживают при лечении от восьми до 12 недель (рефрактерные пептические язвы) или которые возвращаются после заживления (рецидивирующие пептические язвы)?

Актуальность

Примерно от 1 из 100 до 1 из 800 человек имеют пептические язвы. Основными причинами язвенной болезни являются инфекция бактерией Helicobacter pylori , использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), и курение. Люди с пептической язвой испытывают боль в верхней части живота, которая иногда сопровождается диспепсией (то есть чувство переполнения, вздутие живота, потеря аппетита после употребления небольшого количества пищи, или тошнота). Наиболее серьезными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения из язвы и перфорации пептической язвы, что приводит к просачиванию (содержимого) в брюшную полость (в живот) из желудка или верхних отделов тонкого кишечника. Примерно 1 из 10 человек с язвенными кровотечениями и 1 из 4-х с перфорацией язвы умирают. Пептические язвы становятся причиной примерно от 3000 до 4500 смертей в год в США.

В настоящее время базовым лечением неосложненных пептических язв обычно является использование группы средств, называемых ингибиторами протонной помпы (например, омепразол и лансопразол). В последнее время возникли опасения по поводу риска переломов при длительном применении ингибиторов протонной помпы. Альтернативой медикаментозному лечению рефрактерной и рецидивирующей язвенной болезни является хирургическое лечение, направленное на уменьшение секреции кислоты в желудке с целью излечения пептической язвы. Не известно, медикаментозное или хирургическое лечение является лучшим вариантом для людей с рефрактерной или рецидивирующей пептической язвой. Мы попытались решить эту проблему путем проведения поиска в медицинской литературе исследований, сравнивающих медикаментозное и хирургическое лечение у людей с рефрактерными или рецидивирующими пептическими язвами.

Характеристика исследований

Мы не обнаружили ни одного рандомизированного контролируемого испытания, и нашли только одно нерандомизированное исследование, опубликованное 30 лет назад, на эту тему. В исследование было включено 77 участников, которые имели язву желудка и у которых медикаментозная терапия не имела эффекта после лечения в среднем в течение 29 месяцев. Медикаментозное лечение включало блокаторы рецепторов гистамина H2 (лекарства, которые блокируют действие химического вещества — гистамина, что приводит к снижению продукции желудочной кислоты, такие как ранитидин), антациды и диету. Следует подчеркнуть, что эта форма лечения не считается столь же эффективной, как лечение ингибиторами протонной помпы. Авторы не сообщают, были ли это рецидивные или рефрактерные язвы. Из 77 включённых участников 37 человек продолжали получать лекарственную терапию, в то время как 40 участников получили хирургическое лечение. Использовать ли терапевтическое (лекарственное) или хирургического лечение, определяли по предпочтениям участника или лечащего врача. Эти доказательства актуальны по сентябрь 2015 года.

Основные результаты

Авторы исследования сообщили, что два участника в группе лекарственного лечения (5%) имели рак желудка, который был выявлен после повторных исследований с помощью камеры, благодаря которой можно смотреть внутрь тела (эндоскоп), в этом случае, внутрь желудка и тонкой кишки. Авторы не сообщили о проценте участников, которые имели рак желудка в группе хирургического лечения. Они также не сообщали о последствиях задержанной диагностики рака желудка в группе медикаментозного лечения. Они не сообщали о каких-либо других исходах (результатах), представляющих интерес (меры, с помощью которых одно лечение можно считать лучше, чем другое) для этого обзора (то есть связанное со здоровьем качество жизни, связанные с лечением осложнения, осложнения пептической язвы, боли в животе, и долгосрочная смертность). Соответственно, нет ни одно исследования, которое представляет информацию об относительной пользе и вреде лекарственного и хирургического лечения рецидивирующей или рефракторной пептической язвы. Исследования по этой теме крайне необходимы.

Качество доказательств

Поскольку единственное исследование, в котором проведено сравнение медикаментозного и хирургического лечения у людей с рефракторной или рецидивирующей язвой, не сообщало ни об одном исходе (результате) достаточно подробно, мы не смогли оценить качество доказательств формальным образом.

Лечение язвы желудка: немедикаментозные методы и препараты

Язва желудка — одна из самых широко распространенных патологий желудочно-кишечного тракта. В некоторых странах она отмечается у 10% населения, а это уже эпидемический масштаб. Язва желудка диагностируется как у мужчин, так и у женщин, причем проявляется это заболевание чаще всего в самые активные годы жизни, с 30 до 50 лет.

Цели и протоколы лечения язвенной болезни желудка

Язва желудка — это изменение слизистой оболочки желудка, при котором защитный покров разрушается, начинается эрозия и возникает незаживающее трофическое нарушение. Болезнь сложно не заметить: к симптомам язвы относится сильная боль в верхней части живота, изжога, нарушения пищеварения, запоры, чувство вздутия и переполненности желудка, в некоторых случаях — желудочные кровотечения.

Причиной заболевания чаще всего становится деятельность бактерии Helicobacter pylori. Заражение этими микроорганизмами происходит через слюну, загрязненную посуду, иногда они передаются еще до рождения от матери к плоду. Впрочем, человек, инфицированный Helicobacter pylori, может и не иметь никаких признаков язвы желудка, если иммунная система успешно отражает атаки бактерий. Однако при хронических инфекционных заболеваниях, постоянных стрессах, алкоголизме защита организма перестает справляться со своими задачами и язвенная болезнь желудка начинает прогрессировать. Именно поэтому в народе бытует мнение, что язва — от нервов.

Язва желудка может быть последствием приема медикаментов, в частности, нестероидных противовоспалительных средств, поскольку такие препараты раздражают слизистую оболочку желудка и приводят к ее постепенному разрушению.

Возникновению язвенной болезни желудка способствуют и тяжелые хронические заболевания, такие как панкреатит, сахарный диабет и т.д., а также почечная и печеночная недостаточность.

Существуют утвержденные схемы лечения язвы желудка (о них мы поговорим ниже). Цель терапии — полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание, нормализация кислотности и (в качестве поддерживающей меры) защита слизистой оболочки желудка от воздействия пищеварительного сока.

Диагностика как ключевой этап лечения

Поскольку симптомы, сопутствующие язве желудка, характерны для многих других заболеваний ЖКТ, лечение должно начинаться с консультации гастроэнтеролога, который направит на необходимые обследования и поставит точный диагноз.

Диагностика язвы желудка включает в себя:

  • Общий и биохимический анализ крови. При язве желудка наблюдается повышенная СОЭ и пониженное содержание эритроцитов и гемоглобина.
  • ПЦР-анализ на выявление ДНК Helicobacter pylori в слюне или кале. Один из самых точных тестов на сегодняшний день, позволяющий выявить бактерии даже на ранних стадиях развития заболевания. ПЦР-анализ также проводят для контроля эффективности лечения.
  • Анализ желудочного сока.
  • Рентгенограмму желудка с контрастом.
  • Полное УЗИ внутренних органов.
  • Эндоскопическую биопсию слизистой желудка в области эрозии. Эта мера призвана исключить онкологию и подтвердить наличие бактерий Helicobacter pylori.
  • Анализ кала. При язве желудка в кале часто обнаруживается кровь.
  • Анализ крови на гепатит и ВИЧ.

Если диагностика подтвердила язву, необходимо незамедлительно приступать к лечению, так как последствия язвы очень тяжелые, кроме того, некоторые исследователи предполагают прямую связь между язвой желудка и возникновением злокачественных новообразований.

Методы и схемы терапии

Лечение язвы желудка должно быть комплексным. Конкретные меры зависят от того, чем именно было вызвано заболевание. Протокол лечения язвы желудка определен Приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки».

Терапия язвы желудка предполагает прежде всего медикаментозное лечение и диету. Лишь в крайних случаях показано хирургическое вмешательство.

Препараты от язвы желудка

Лекарственная терапия при язве желудка включает в себя прием антибактериальных препаратов, активных в отношении возбудителя болезни — бактерии Helicobacter pylori. Лечение проходит в два этапа:

  • Этап первый — ингибиторы протонной помпы (ИПП, препараты для регулирования кислотности желудочного сока и подавления выработки соляной кислоты) в сочетании с антибактериальными средствами на основе действующего вещества кларитромицин и со средствами широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Этот этап продолжается в среднем 7 дней. Значительное влияние на успех терапии имеет доза и тип каждого конкретного препарата, они подбираются врачом индивидуально для каждого случая и только после всестороннего обследования. Если у пациента имеется непереносимость ИПП, назначаются сходные по воздействию блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Однако в последние годы это средство стараются использовать все реже. Уже на этом этапе у 90% пациентов отмечается полное исчезновение болезнетворных бактерий.
  • Этап второй — необходим в том случае, если результаты первого этапа неудовлетворительны. На втором этапе лечения применяются те же ингибиторы протонной помпы в сочетании с антибактериальными средствами — препаратами из группы нитроимидазолов и тетрациклином, но теперь к ним добавляются и гастропротекторы, например, соединения висмута. Средства с действующим веществом трикалия дицитрата висмута обеспечивают комплексное лечение. Они создают особую пленку на внутренних стенках желудка, что облегчает болевой синдром. Кроме того, они снимают воспалительный процесс. Препараты трикалия дицитрата висмута стимулируют цитопротекторные механизмы, повышают устойчивость слизистой оболочки к вредным воздействиям, восстанавливают защитные функции желудка и могут предотвратить рецидивы болезни.
    Продолжительность второго этапа лечения обычно составляет 7 дней или более.
  • Если язва не связана с бактериальным поражением, используются иные препараты — антациды для понижения кислотности, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП.
Читать еще:  Свекла при панкреатите

Во время терапии назначаются и вспомогательные средства, призванные не искоренить причину болезни, а облегчить ее симптомы: витаминные комплексы и средства, предохраняющие слизистую оболочку от воздействия желудочного сока (антациды), мягкие успокоительные препараты (например, экстракт валерианы), спазмолитики для снятия боли, а также пробиотики, которые помогают поддерживать здоровую микрофлору кишечника — из-за лечения антибиотиками она может пострадать.

Диетотерапия

При лечении язвы желудка необходимо придерживаться определенного рациона.

В первую очередь необходимо полностью отказаться от любого алкоголя и курения, а также от блюд, способных вызвать даже самое незначительное раздражение слизистой оболочки желудка, то есть от всего соленого, жареного, жирного, копченого и острого. При язве желудка нужно исключить сырые фрукты и овощи, богатые клетчаткой, которую сложно переварить, крепкие мясные, куриные, грибные и рыбные бульоны, газировку, кофе и чай.

Есть нужно часто и понемногу, примерно 5–6 раз в день, ни в коем случае не допуская переедания. Желательно, чтобы блюда не требовали долгого пережевывания (которое активизирует процесс выработки желудочного сока), поэтому при язве рекомендованы разнообразные пюре, суфле, омлеты, каши и кисели, котлеты и тефтели, нежные запеканки. Основной способ тепловой обработки продуктов — варка или приготовление на пару.

В зависимости от стадии заболевания и показаний назначают одну из следующих диет:

  • стол 1А назначается при резком обострении язвенной болезни. Диета включает в себя слизистые супы из круп, паровое куриное, рыбное или творожное суфле, молоко, яйца всмятку, жидкие молочные каши, кисели, рыбу на пару. Хлеб, кофе, овощи и фрукты, а также сладости исключаются.
  • стол 1 назначают после обострения. Диета включает в себя белый хлеб и сухари, протертые овощные и крупяные супы, отварное нежирное мясо, паровую рыбу, блюда из некислого творога (сырники, запеканки), полувязкие и протертые каши, омлеты, отварные овощи, слабый чай. Исключается ржаной хлеб, жирное мясо, крепкие бульоны, отварные вкрутую и жареные яйца, любые острые блюда, маринады, овощи с высоким содержанием клетчатки (капуста, репа, лук, шпинат и пр.), бобы, консервы, кисломолочные продукты, кофе, газировка.
  • стол 5 назначают при ремиссии. Диета разрешает молоко, нежирный творог и сметану, паровые котлеты из нежирной птицы или телятины, омлеты и яичные суфле, нежирную отварную и запеченную рыбу или паровые рыбные котлеты, заливное, нежирную ветчину, вчерашний белый хлеб, сухари и хлебцы с отрубями, некоторые овощи (тыкву, свеклу, морковь) в отварном, тушеном или запеченном виде, белые соусы на основе молока или сметаны, некоторые фрукты — груши, спелые яблоки, арбузы. Следует отказаться от кофе, острых соусов и специй, жирных и жареных блюд, кислых фруктов и ягод, рассыпчатых каш, свежего белого хлеба и выпечки, копченостей, цельного молока и жирных молочных продуктов.

Лечебная физкультура при язве желудка показана в период отсутствия острых проявлений болезни. Физическая активность включает в себя дыхательную гимнастику и простые упражнения, направленные на снятие болевых ощущений и улучшение кровообращения. При постельном режиме показаны 10–12-минутные сеансы ЛФК и упражнения в положении лежа и сидя, при свободном режиме продолжительность занятий увеличивается до 25–30 минут.

Оперативное вмешательство

Этот способ лечения язвы желудка в наши дни применяется очень редко и лишь в крайних случаях, например, при прободении (перфорации) язвы или обширном кровотечении. В такой ситуации показано удаление пораженной части желудка.

Сегодня ученые работают не только над методами лечения язвы желудка, но и над надежными средствами профилактики. В том числе идет разработка вакцины против Helicobacter pylori. Возможно, через несколько лет можно будет сделать прививку от язвы желудка. Но пока вакцина не разработана, нам приходится использовать иные способы профилактики. В частности, необходимо сократить количество употребляемого кофе и алкоголя до минимума, стараться придерживаться принципов дробного питания — есть часто, но понемногу, отказаться от консервов, копченостей и острых блюд в пользу отварных, паровых и запеченных с минимумом специй, а также регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога и не игнорировать боль в эпигастральной области.

Кровотечение при язве желудка: что делать и как лечить

Выбранная тема в настоящее время является особо актуальной, т.к. она занимает первое место среди заболеваний органов пищеварения, и остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы.

Заболеваемость язвенной болезнью не имеет тенденции к снижению, а число ее осложненных форм возросло в последние годы [1,2,3]. Ситуация обусловлена не только объективными социально-экономическими факторами, но и недостаточно активной позицией хирургов в своевременном лечении данной категории больных. Последнее десятилетие характеризуется снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни более чем в два раза и, в то же время, ростом числа экстренных операций по поводу уже резвившихся осложнений [4].

Осложнения язвенной болезни являются тяжелыми, нередко угрожающими жизни стр-аданиями, в особенности у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями. Здесь имеет значение не только патофизиологическое обоснование предстоящего хирургического лечения, но и переносимость его больными. [6]

Для успешного лечения различных клинических форм язвенной болезни нужны совместные усилия хирургов и терапевтов. В последние годы появляются новые поколения лекарственных препаратов, успешно излечивающих язвенную болезнь (антисекреторные, антихеликобактерные, прокинетики). Полноценно организованное лечение в большинстве случаев может обеспечить не только предупреждение таких осложнений, как перфорация гастродуоденальных язв, кровотечения или стеноз выходного отдела желудка, но также профилактику рецидива язвы после операции. [5]

Цель исследования — изучить принципы диагностики и тактику лечения наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

— изучить теоретические источники по проблеме кровотечения ЯБЖ и ДПК;

— выявить особенности диагностики осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

— определить тактику лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

Объект исследования: больные хирургического отделения Краевой Клинической больницы №1 имени профессора С.В. Очаповского в количестве 30 человек.

Предмет исследования: влияние своевременной диагностики и выбор способа лечения заболевания, связанного с кровотечением при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на благоприятный исход.

Гипотеза: правильная своевременная диагностика и выбор адекватного лечения могут снизить риск развития осложнений.

— теоретические: анализ теоретических источников по определению понятия «осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» и методов лечения;

— эмпирические: анализ медицинской документации, наблюдение.

База исследования: Краевая Клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского.

Нами был произведен анализ 30-ти пациентов с желудочно–кишечным кровотечением из острых язв, находящихся на лечении в Краевой Клинической больнице №1 имени профессора С.В. Очаповского.

Среди исследованных нами больных было 15 мужчин (50%) и 15 женщин (50%).

Средний возраст пациентов составил от 29 до 49 лет.

Далее мы выявили жалобы пациентов при поступлении в стационар:

— на регулярные болевые ощущения;

— частичную анорексию (сниженный аппетит), уменьшение массы тела;

— изменение цвета стула (потемнение), присутствие в фекальных массах следов темно-красной крови.

— возникающие после еды тошнота, приступы рвоты.

У большей доли пациентов ухудшение состояния наступило и днем (40%) и вечером (30%), менее всего – ночью (20%) и утром (10%).

90% пациентов поступили в стационар с кровотечением первично, остальные 10 % вторично.

Изучив время поступления пациентов в клинику с момента заболевания, мы выяснили, что в течение суток обратились 90% больных, остальные 10% явились через двое суток.

По локализации острых язвенных поражений у 20% пациентов они были локализованы в двенадцатиперстной кишке, у 80% — в желудке.

Было отмечено, что 40% пациентов поступили с кровотечением в хирургические отделения с амбулаторного приема, остальные 60 % лечились в различных отделениях стационара.

По причинам формирования осложнений острых язв наши респонденты распределились следующим образом.

3 группы пациентов:

1 группа – связанные с приемом лекарственных препаратов обладающих ульцерогенным действием (стероиды, антикоагулянты, дезагреганты и др.);

2 группа – развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции, у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии;

3 группа – появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ишемическая болезнь сердца, системным атеросклерозом, сахарным диабетом. У большинства пациентов с кровотечением из острых язв нередко имеются все три фактора, неблагоприятных по формированию осложнений.

По интенсивности кровотечения у 40% пациентов было диагностировано сильное кровотечение, у 60% — слабое.

Также в архиве больницы нами были изучены 30 историй болезни людей с язвенной болезнью желудка за прошлый год. Мы провели диагностику:

— среди исследованных нами больных было 15 мужчин (50%) и 15 женщин (50%);

— отмечено, что язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки болеют люди от 29 до 49 лет;

— при поступлении больные предъявляли жалобы на боль, рвоту, снижение аппетита, изменение стула;

— отмечено, что боль является приоритетной проблемой людей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным диагностики, мы сделали вывод, что действительно:

Читать еще:  Можно ли определить pH желудочного сока с помощью лакмусовых полосок

— женщины и мужчины болеют одинаково;

— преимущественно страдают люди от 29-49 лет;

— все пациенты предъявляют жалобу на боль.

Больным, которые находились на лечении в больнице, при прохождении практики, мы раздали анкеты на тему «Качество проводимой помощи», где они анонимно ответили на вопросы. По ответам можно сделать выводы что: мужчины и женщины болеют одинаково в возрасте от 29 до 49 лет. Около 50% больных ожидали бригаду скорой медицинской помощи до 15 мин, 30% до одного часа, 10% более одного часа. Все 100% госпитализированных были довольны качеством обслуживания фельдшером.

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Язвенная болезнь (или просто язва) желудка и двенадцатиперстной кишки это одна из самых распространенных причин внутреннего кровотечения в органах пищеварительной системы. Нужно сказать, что кровоснабжение желудка отличается интенсивностью, а сосудистая сеть этого органа очень богата, плюс ко всему важным фактором является наследственная предрасположенность, нарушение режима и характер питания, нервно-психические факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, чрезмерное употребление кофе), поэтому при отсутствии лечения, язвенная болезнь очень часто осложняется внутренним кровотечением.

Наша задача, как фельдшеров скорой помощи, оказать гражданам при любых обстоятельствах незамедлительные медицинские вмешательства, провести необходимые санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия на месте вызова, осуществить своевременную транспортировку больных. При соблюдении всех правил с нашей помощью снижается риск осложнений, больные быстрее восстанавливаются, чувствуют себя лучше и продолжают жить полноценной жизнью.

СОЧЕТАНИЕ ПЕРФОРАЦИИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By
Аннотация

Цель. Оценка различных методов хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной сочетанием перфорации и кровотечения и обоснование выбора оптимального метода оперативного пособия. Материалы и методы. Обобщен опыт хирургического лечения сочетанных осложнений язвенной болезни в виде перфорации и кровотечения. Такое сочетание встретилось у 52 больных из 753 больных, оперированных по поводу прободения язвы. Кровотечение возникало как из прободной язвы, так и из другой. Кровотечение было как в свободную брюшную полость (5 наблюдений или 0,66%), так и в просвет желудочно-кишечного тракта (47 больных или 6,2%). Результаты. При оперативном лечении сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и ДПК летальность составила более 19%. Наиболее тяжелыми больными были те, у которых прободение язвы сочеталось с кровотечением в свободную брюшную полость. Резекция желудка применялась в 31,9%. Простое зашивание перфоративного отверстия язвы недопустимо, т.к. у 2/3 больных гастродуоденальными язвами имеется не менее двух язв, одна из которых осложняется перфорацией, а другая – кровотечением из неё. Даже при минимальном объёме оперативного вмешательства целесообразно выполнение пилоропластики по Джадду. Заключение. Операцией выбора является пилоропластика по Джадду. Приблизительно у 1/3 больных приходится прибегать к резекции желудка, выполнение которой диктуют патоморфологические изменения в пилородуоденальной зоне.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Авакимян В.А., Багдасарьян А.С. Патогенез и лечение язвенной болезни. Краснодар: Краснодарские известия, 2004. 254 с. [Avakimyan V.A., Bagdasar’yan A.S. Patogenez i lechenie yazvennoy bolezni. Krasnodar: Krasnodarskie izvestiya, 2004. 254 s. (In Russ.)].

2. Чернооков А.И., Наумов Я.А., Яковченко А.В. и др. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии. Анналы хирургии. 2010; 2: 11-18. [Chernookov A.I., Naumov Ya.A., Yakovchenko A.V., Cil’chuk E.S., Plugin O.G. Taktika khirurgicheskogo lecheniya bol’nykh s sochetannymi oslozhneniyami yazv dvenadtsatiperstnoy kishki v ekstrennoy khirurgii. Annaly khirurgii. 2010; 2: 11-18. (In Russ., English abstract)].

3. Таранов И.И., Поленцова Н.П. Хирургическая тактика лечения лиц пожилого и старческого возраста с сочетанными осложнениями язвенной болезни. Современные проблемы науки и образования. 2015; 5: 56. [Taranov I.I., Polentsova N.P. Khirurgicheskaya taktika lecheniya lits pozhilogo i starcheskogo vozrasta s sochetannymi oslozhneniyami yazvennoy bolezni. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 5: 56. (In Russ.)].

4. Henriksson A.E., Edman A.C., Held M. et al. Helicobacter pylori and acute bleeding peptic ulcer. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; 7: 769-771. [Henriksson A.E., Edman A.C., Held M., Wadstrom T. Helicobacter pylori and acute bleeding peptic ulcer. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995; 7: 769-771.].

5. Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic Ulcer. Digestion. 1998; 596: 447-452. [Tytgat G.N.J. Treatment of Peptic Ulcer. Digestion. 1998; 596: 447-452.].

6. Вачев А.Н., Корытцев В.К., Антропов И.В. Выбор объема операции при сочетании перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с другим осложнением язвенной болезни. Хирургия. 2013; 11: 29-31. [Vachev A.N., Koryttsev V.K., Antropov I.V. Vybor ob»ema operatsii pri sochetanii perforatsii yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki s drugim oslozhneniem yazvennoy bolezni. Khirurgiya. 2013; 11: 29-31. (In Russ., English abstract)].

7. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальной локализации язв. Медицинский альманах. 2010; 1(10): 121-125. [Nikitin N.A., Korshunova T.P., Onuchin M.A. Khirurgicheskoe lechenie sochetannykh oslozhneniy yazvennoy bolezni pri piloroduodenal’noy lokalizatsii yazv. Meditsinskiy al’manakh. 2010; 1(10): 121-125. (In Russ., English abstract)].

8. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и ДПК. Хирургия. 2005; 12: 30-32. [Zhantalinova N.A. Vybor khirurgicheskoy taktiki pri gigantskikh yazvakh zheludka i DPK. Khirurgiya. 2005; 12: 30-32. (In Russ., English abstract)].

9. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. и др. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009; 168(6): 12-15. [Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Sinenchenko G.I., Demko A.E., Peregudov S.I. Sochetannye oslozhneniya yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki i ikh khirurgicheskoe lechenie. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009; 168(6): 12-15. (In Russ., English abstract)].

Для цитирования:

АВАКИМЯН В.В., КАРИПИДИ Г.К., АВАКИМЯН С.В., АЛУХАНЯН О.А., ДИДИГОВ М.Т., БАБЕНКО Е.С. СОЧЕТАНИЕ ПЕРФОРАЦИИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;(6):7-11. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-6-7-11

For citation:

AVAKIMYAN V.A., KARIPIDI G.K., AVAKIMYAN S.V., ALUKHANYAN O.A., DIDIGOV M.T., BABENKO E.S. COMBINATION OF PERFORATION AND HEMORRHAGE ACCOMPANYING GASTRODUODENAL ULCER. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2017;(6):7-11. (In Russ.) https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-6-7-11


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Язвенная болезнь и воспаление желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается очень распространенным заболеванием. После того как в начале 1980-х был открыт Helicobacter pylori и установлена связь вызванной им инфекции с развитием язвенной болезни, подход к лечению этого заболевания в корне изменился. Но, несмотря на важность инфекции, вызванной Helicobacter pylori, основную роль в развитии язвенной болезни по-прежнему отводят избытку соляной кислоте в желудке. Утверждение «нет кислоты — нет язвы» остается принципиально верным.

К основным факторам риска язвенной болезни относят постоянный прием нестероидных противовоспалительных средств (в частности, аспирина), инфицирование Helicobacter pylori и курение.

Жалобы

Самый частая жалоба — боль в животе. Боль возникает в середине живота («под ложечкой»), никуда, как правило, не отдает. При язве двенадцатиперстной кишки боль обычно возникает через 2—3 часа после еды и проходит после приема пищи или антацидов. Часто больные просыпаются от боли спустя несколько часов после засыпания. Считается, что при язве желудка боль, напротив, усиливается после еды, хотя этот признак не позволяет с уверенностью отличить язву желудка от язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, большинство больных, особенно с язвой желудка, жалуются на тошноту и рвоту.

Нередко, однако, язвенная болезнь протекает бессимптомно. Кроме того, уменьшение боли еще не означает, что лечение подействовало, так как она может сохраняться, несмотря на заживление язвы, или уменьшаться, хотя язва не зарубцевалась. Первым проявлением язвенной болезни может стать и перфорация (разрыв стенки) или кровотечение, особенно у тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные средства.

Диагностика

Диагноз язвенной болезни ставят на основании эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или рентгенологического исследования. Информативность рентгенологического исследования снижается при небольших размерах язвы (до 0,5 см); кроме того, во время него нельзя взять биопсию. Поэтому если есть возможность, при подозрении на язвенную болезнь лучше проводить ЭГДС.

При неосложненной язвенной болезни лабораторные методы малоинформативны, однако они имеют большое значение для диагностики инфекции, вызванной Helicobacter pylori — для этого исследуют кровь, кал или выдыхаемый воздух различными методами, часто — повторно, чтобы определить, помогло ли лечение.

Лечение

После того как было обнаружено, что частота рецидивов язвы значительно снижается после уничтожения Helicobacter pylori, язвенную болезнь стали лечить совсем по-другому. Если применять только классические противоязвенные (антисекреторные) средства, то ежегодно рецидивирует 50—80% заживших язв. Нельзя лечить язвенную болезнь, не установив, инфицирован ли больной Helicobacter pylori. Если возбудитель не обнаружен, следует подумать о других причинах язвенной болезни.

Традиционно при язвенной болезни предписывались постельный режим и диета. Считалось, что больному необходимы щадящая диета и побольше молока; рекомендовали также дробное питание, чтобы уменьшить растяжение желудка и тем самым снизить секрецию кислоты. Выяснилось, однако, что рекомендации эти бесполезны, и больной может есть пищу, к которой он привык, исключив лишь продукты, вызывающие изжогу и другие неприятные ощущения. Рекомендуют также бросить курить, не употреблять спиртных напитков и по возможности отменить нестероидные противовоспалительные средства.

Основные препараты, применяющиеся для лечения язвенной болезни — это антисекреторные средства и препараты, нейтрализующие соляную кислоту. К ним относятся антациды (гидроксид магния, гидроксид алюминия), H2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин), сукральфат, аналоги простагландина E1 (мизопростол, арбапростил, энпростил), ингибиторы «протонной помпы» (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол). Последние наиболее активно подавляют секрецию соляной кислоты. Более того, поскольку ингибиторы «протонной помпы» входят во многие схемы антибактериальной терапии, применяемые для уничтожения Helicobacter pylori, и эффективны даже у больных, продолжающих принимать аспирин, они стали основой терапии язвенной болезни.

Лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori, уменьшает частоту рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки независимо от того, на какой стадии язвенной болезни оно проведено. Helicobacter pylori, выявленный у больного с язвой желудка, также должен быть уничтожен, даже если причиной язвы послужил прием нестероидных противовоспалительных средств. Часто применяют трехкомпонентную схему лечения, в которую входят кларитромицин, ингибитор «протонной помпы», а также метронидазол или амоксициллин.

Осложнения язвенной болезни — такие, как перфорация язвы, желудочно-кишечное кровотечение, стеноз привратника желудка — требуют немедленной госпитализации и, часто, хирургического лечения.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector