1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Аппендикулярный инфильтрат: лечение, причины, диагностика и клиника

Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова

Методические указания к практическим занятиям

(каждое занятие рассчитано на 6 часов)

Тема: Острый живот у детей.

Группы заболеваний, входящих в понятие «острый живот».

1. Острый аппендицит. Осложнения острого аппендицита (перитонит, аппендикулярный инфильтрат).

2. Перитониты. Вторичные и первичные перитониты. Перитониты у новорожденных.

3. Кишечная инвагинация. Причины возникновения инвагинации. Виды инвагинации

4. Спаечная кишечная непроходимость. Причины спаечной КН. Классификация. Ранняя и поздняя спаечная кишечная непроходимость.

Тема: Пороки развития и заболевания пищеварительного тракта.

1. Атрезия пищевода. Анатомические варианты порока. Диагностика

2. Врожденная кишечная непроходимость (КН). Классификация. Высокая и низкая кишечная непроходимость. Пороки развития 12-перстной кишки. Атрезия тонкой кишки. Мекониальная кишечная непроходимость. Пороки ротации и фиксации средней кишки. Принципы хирургического лечения врожденной КН.

3. Пилоростеноз. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. Дополнительные методы исследования.

4. Ожоги пищевода. Меры оказания неотложной помощи. Принципы лечения в остром периоде. Осложнения ожогов пищевода и принципы их лечения.

5. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальная грыжа, ГЭР, халазия пищевода, ахалазия, кардиостеноз, пищевод Барретта. Методы диагностики ГЭР.

Тема: Гнойно-воспалительные заболевания. Остеомиелит. Травма опорно-двигательного аппарата.

1. Анатомо-физиологические особенности детского организма в прикладном значении к гнойной инфекции.

2. Местные и общие клинические проявления гнойной инфекции у детей.

3. Критерии понятий: «сепсис», «септикопиемия», «септицемия», «гнойно-резорбтивная лихорадка».

4. Особенности местных и общих гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

5. Классификация остеомиелита, особенности клинического течения. Особенности остеомиелита у новорожденных детей и пациентов грудного возраста. Токсический шок.

6. Особенности травмы костей и мягких тканей у детей.

7. Особенности переломов длинных трубчатых костей у детей (частота по локализации, клинические признаки, первая помощь).

8. Особенности повреждения позвоночника у детей.

Тема: Пороки развития, требующие неотложного хирургического лечения в периоде новорожденности.

1. Омфалоцеле (грыжа пупочного канатика).

3. Аноректальные аномалии.

4. Спинномозговые грыжи. Гидроцефалия.

5. Тератомы крестцово-копчиковой области. Осложнения.

6. Врожденные диафрагмальные грыжи. Ложные и истинные грыжи. Диагностика у новорожденных. Дифференциальная диагностика со спонтанным пневмотораксом. Меры оказания первой помощи на догоспитальном этапе.

Тема: Пороки развития и врожденные заболевания, требующие хирургического лечения в плановом порядке.

1. Диагностика хронических запоров и недержания кала. Болезнь Гиршпрунга.

2. Сосудистые опухоли. Гемангиомы. Лимфангиомы.

3. Пороки развития позвоночника. Методы обследования при пороках развития позвоночника.

4. Воронкообразная деформация грудной клетки.

Темы: Пороки развития передней брюшной стенки и пахово-мошоночной области. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата.

1. Паховая грыжа и водянка оболочек яичка и семенного канатика.

2. Крипторхизм, варикоцеле.

3. Пупочная грыжа, клиника, диагностика, тактика и лечение.

4. Гипо- и эписпадия.

5. Врожденный вывих бедра.

6. Врожденная мышечная кривошея.

7. Врожденная косолапость.

Темы: Черепно-мозговая травма. Комбинированные поражения. Термические поражения. Электротравма.

1. Особенности сочетанной травмы.

2. Черепно-мозговая травма. Внутричерепные гематомы. Показания к хирургическому вмешательству при черепно-мозговой травме.

3. Ожоги. Термические, химические, электрические. Классификация. Измерение площади ожоговой поверхности. Фазы ожоговой болезни. Основные принципы лечения ожоговой болезни. Профилактика послеожоговых контрактур.

Аппендикулярный инфильтрат: лечение, причины, диагностика и клиника

Одним из часто встречающихся его осложнений является аппендикулярный инфильтрат [5]. В диагностике его нередко встречаются врачебные ошибки, что ведет к позднему началу лечения и не всегда удовлетворительным результатам. Сама терапия инфильтрата, хотя и имеет определенные стандарты, однако требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае [6].

Цель исследования

Изучить структуру заболеваемости аппендикулярным инфильтратом в детском возрасте и на конкретном клиническом примере продемонстрировать сложности диагностики и лечения данного осложнения.

Материал и методы

В клинике детской хирургии НижГМА на базе Нижегородской детской областной клинической больницы (НОДКБ) в 2004-2012 гг. было госпитализировано 555 человек с острым аппендицитом. При этом у 313 детей (56 %) воспаление червеобразного отростка было изолированным, а у 242 пациентов (44 %) сопровождалось развитием осложнений, в том числе в 187 случаях (34 %) диагностирован перитонит, а у 55 человек (10 %) констатирован аппендикулярный инфильтрат. Этот диагноз был поставлен детям от 2 до 16 лет, средний возраст пациентов составил 12 лет. Проанализирована динамика ежегодной госпитализации детей с аппендикулярным инфильтратом в областной стационар.

Результаты и обсуждение

Среди 555 детей, госпитализированных с 2004 г. по 2012 г. в НОДКБ с диагнозом «острый аппендицит», у каждого десятого воспаление червеобразного отростка сопровождалось образованием инфильтрата. В последние годы отмечена тенденция к росту числа этого осложнения. Так, если в 1999-2003 гг. ежегодно в НОДКБ получали лечение от 1 до 3 человек с аппендикулярным инфильтратом, то с 2004 г. наблюдается значительное увеличение частоты заболевания — до 9-12 пациентов в год.

Подробно проанализирован анамнез заболевания и данные клинико-инструментального обследования у 26 детей, поступивших в клинику с аппендикулярным инфильтратом. Среди них преобладали девочки-подростки (19 больных), мальчиков — 7. Больные поступали в стационар через 1-17 дней (в среднем — через 9 сут.) от начала заболевания.

Необходимо отметить, что типичное расположение отростка в правой подвздошной области отмечено лишь у 6 из 26 больных. У одной пациентки с обратным расположением органов инфильтрат располагался слева, у двух мальчиков было подпеченочное положение отростка, что затруднило диагностику, несмотря на осмотр пациентов хирургом. В 3 случаях отросток располагался ретроцекально. Но максимально часто (у 14 девочек-подростков) инфильтрат располагался в малом тазу.

Большое количество диагностических ошибок при аппендикулярном инфильтрате связано, в первую очередь, с атипичным расположением червеоб­разного отростка и, как следствие, с необычной симптоматикой аппендицита. Атипизм клинической картины при тазовом расположении аппендикса проявляется длительным отсутствием болезненности при пальпации и напряжения мышц перед­ней брюшной стенки в правой подвздошной области, эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком. Воспаление низко расположенного червеоб­разного отростка и образование тазового аппендикулярного инфильтрата нередко сопровождается тенезмами, частым жидким стулом с примесью слизи и крови. Возможно появление частых болезненных мочеиспусканий. В анализах мочи выявляются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме находят боль­шое количество слизи, лейкоцитов, эритроциты. Учитывая, что большинство пациентов с инфильтратом составили девочки-подростки, становятся понятными такие ошибочные диагнозы, как «образование (киста) придатков матки, обострение хронического аднексита», которые выставляются врачами-гинекологами.

Приведенный ниже клинический пример демонстрирует сложность распознавания и лечения аппендикулярного инфильтрата.

Больная А., 14 лет, поступила в отделение гнойной хирургии НОДКБ 03.02.2004. Из анамнеза жизни: девочка от 6 беременности, 6 родов в срок, росла и развивалась соответственно возрасту. Настоящее заболевание началось остро 23.01.2004 с болей в животе, тошноты, 2-кратной рвоты, подъема температуры до 38,6 °С, разжиженного стула. 24.01.2004 пациентка госпитализирована в инфекционное отделение ЦРБ с подозрением на кишечную инфекцию. В анализе крови отмечался лейкоцитоз до 22, СОЭ 46 мм/ч, ректальное обследование не проводилось. Была начата антибиотикотерапия, на фоне которой температура нормализовалась, стул стал оформленным. 28.01.2004 девочка в связи с улучшением самочувствия выписана домой, однако боли в животе сохранялись, а 02.02.2004 появились боли при мочеиспускании. В тот же день больная госпитализирована в ЦРБ повторно, выполнено ультразвуковое обследование, и с подозрением на аппендикулярный инфильтрат ребенок был направлен в НОДКБ.

03.02.2004 на 11 сутки от начала заболевания девочка доставлена в приемное отделение областной детской больницы. Состояние при поступлении средней тяжести, температура нормальная, однако отмечалась вялость, слабость, резкое снижение аппетита, бледность кожных покровов, масса тела снижена (со слов девочки, она значительно похудела за время болезни). При осмотре живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в надлобковой области, где определялось опухолевидное образование больших размеров, плотно-эластичной консистенции, мало смещаемое. Перитонеальные симптомы отрицательные. При бимануальном ректальном обследовании пальпировался инфильтрат по средней линии и справа от неё, без четких участков флюктуации. В анализе крови — анемия легкой степени (гемоглобин 109 г/л, эритроциты 3,3, лейкоцитоз до 15 тыс. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (сегментоядерные нейтрофилы 76 %, палочкоядерные — 3 %, миелоциты 1 %), СОЭ 40 мм/ч. Лейкоцитурия до 35 клеток в поле зрения. По данным УЗИ 04.02.2004 выявлено 2 образования в малом тазу спереди и сзади от матки, содержимое гетерогенное с жидкостными включениями, червеобразный отросток не визуализировался, правый яичник интактен, левый — не определялся.

С подозрением на аппендикулярный инфильтрат девочка госпитализирована в отделение гнойной хирургии, где начато лечение: диета (протертый стол без хлеба), полупостельный режим, холод на живот на область инфильтрата, антибиотикотерапия по стандартной стартовой схеме (внутривенно струйно цефотаксим и амикацин, капельно — метронидазол) в максимальных возрастных дозах, инфузионная дезинтоксикационная терапия (глюкозо-солевые растворы), антигистаминные препараты, биопрепараты для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника, симптоматическая терапия. На фоне начатой интенсивной консервативной терапии в течение 3-4 дней положительной динамики не отмечено. Окончательный диагноз оставался не совсем ясным: за аппендикулярный инфильтрат с тазовым расположением отростка свидетельствовали характерный анамнез с болями в животе, рвотой, лихорадкой, жидким стулом и дизурией, воспалительные изменения в анализе крови. Однако отсутствие какого-либо эффекта от начатой интенсивной противовоспалительной терапии, нормальная температура тела длительное время при наличии образования в брюшной полости, анемия, снижение массы тела, характерный («истощенный») внешний вид не позволяли исключить онкологический процесс. Кроме того, рассматривалось предположение и о гинекологической патологии, т.к. не было четкой визуализации левого яичника.

Для уточнения диагноза 06.02.2004 выполнена операция лапароскопия, во время которой обнаружены оба яичника без патологических изменений, слепая кишка с основанием червеобразного отростка и прядью большого сальника «уходили» в малый таз, формируя инфильтрат. Таким образом, был подтвержден диагноз воспалительного инфильтрата аппендикулярного генеза. С учетом наличия участка нечеткого размягчения в надлобковой области и по данным УЗИ (жидкость внутри инфильтрата), было принято решение о пункции образования через переднюю брюшную стенку (над лоном, в центре выбухания). При пункции получен гной, после чего в месте пункции выполнен поперечный разрез, полость аппендикулярного абсцесса вскрыта, при этом получено 150 мл гноя с каловыми камнями. Для дренирования установлены марлевый тампон, полихлорвиниловая трубка с боковыми отверстиями и резиновая полоска. В лечении продолжены антибиотики. Полость абсцесса промывали через дренажную трубку растворами антисептиков.

Читать еще:  Бабушкино лекарство»

При ректальном осмотре и на УЗИ в динамике отмечено увеличение размеров образования позади матки, появление четкого размягчения в нем. 13.02.2004 произведена вторая операция — вскрытие тазового абсцесса ректальным доступом (получено до 130 мл гноя), дренирование марлевым тампоном и резиновой полоской.

В дальнейшем продолжено антибактериальное лечение препаратами группы цефалоспоринов в течение 20 дней. В лечении также использовались лечебные клизмы с отваром ромашки и с раствором фурацилина. На фоне терапии отмечена значительная положительная динамика: улучшение самочувствия, по данным УЗИ 17.02.2004 объем тазового абсцесса уменьшился в 10 раз. В анализе крови 19.02.04 — лейкоциты в пределах нормы, но сохранялся сдвиг формулы влево и повышение СОЭ до 28 мм/ч, в анализе крови 02.03.2004.: гемоглобин 118 г/л, воспалительных изменений нет. Девочка выписана домой 04.03.2004 в удовлетворительном состоянии, при пальпации инфильтрат малого таза не определялся.

С 26.03.2004 по 13.04.2004 — плановая госпитализация в отделение гнойной хирургии НОДКБ для проведения противоспаечной физиотерапии (фонофорез с лидазой на правую подвздошную область № 10).

13.05.2004 — 25.05.2004 — вновь госпитализировалась в плановом порядке. На УЗИ четко визуализируется червеобразный отросток с признаками хронического воспаления. 17.05.2004 выполнена плановая аппендэктомия, спаечный процесс в зоне операции — минимальный. Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача по месту жительства.

Заключение

Аппендикулярный инфильтрат составляет 10 % от всех осложнений острого аппендицита, что подтверждает актуальность этой проблемы. Приведенный клинический пример демонстрирует характерный случай развития данного осложнения аппендицита у девочки-подростка с тазовой локализацией червеобразного отростка. Типична и диагностическая ошибка при первом обращении ребенка к врачу, когда симптоматика острого аппендицита была замаскирована признаками кишечной инфекции. Недооценка анамнеза и пренебрежение бимануальным ректальным обследованием привели к поздней диагностике осложнения. Обязательным является выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, почек и малого таза. В сложных диагностических случаях возможно применение диагностической лапароскопии.

Рецензенты:

Тарасова А.А., д.м.н., врач-педиатр, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная детская клиническая больница», г. Н.Новгород.

Киреева Н.Б., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Н.Новгород.

Медицинские интернет-конференции

Особенности оперативного лечения у больных, перенесших плотный аппендикулярный инфильтрат

Козлов В.В., Гнилосыр П.А., Хмара М.Б., Горфинкель И.В., Панютин К.С., Багдян А.К., Агапов Г.Г.

Резюме

В статье изучены и проанализированы данные историй болезни пациентов с подозрением на острый аппендицит в период с 2016 по 2017 год в ГКБ №1 им. Ю.Я. Гордеева. Проведен детальный анализ применяемого у данных больных лечебно-диагностического алгоритма, показаны исходы плотного аппендикулярного инфильтрата, а так же особенности оперативного лечения у больных перенесших аппендикулярный абсцесс.

Ключевые слова

Статья

Введение

Острый аппендицит является наиболее частым за­болеванием органов брюшной полости, требующим экс­тренной хирургической помощи. Ежегодно один человек из 200-250 заболевает острым аппендицитом [1].

Запоздалая госпитализация пациентов, а так же диагностические оши­бки на догоспитальном этапе приводят к развитию осложнений.

В нашей работе мы хотели бы коснуться одного из осложнений острого аппендицита — плотный аппендикулярный инфильтрат и показать возможные его исходы.

Аппендикулярный инфильтрат является одним из видов осложнения острого аппендицита, возникающего на 3–4-е сутки от начала заболевания, частота которого колеблется в довольно широких пределах от 0,2 до 5,8 %[2–4].

Цель исследования — показать возможные исходы плотного аппендикулярного инфильтрата, а так же особенности оперативного лечения у больных перенесших аппендикулярый абсцесс.

Задачи:

1. Провести исследование историй болезни пациентов с подозрением на ОА в период с 2016 по 2017 год.

2. Выявить больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат.

3. Провести детальный анализ применяемого у данных больных лечебно-диагностического алгоритма.

4. Рассмотреть случаи с аппендикулярным абсцессом.

Материал и методы

Изучены и проанализированы результаты обследования и лечения пациентов с подозрением на ОА, госпитализированных в 1 ГКБ с 2016 по 2017 год. С предварительным диагнозом острый аппендицит поступило 406 пациентов.

В ходе клинических и лабораторно-инструментальных обследований у 209 пациентов данный диагноз был исключен. Из них у 114 в процессе динамического наблюдения и дообследования (ОАК, УЗИ). 95 пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия, при этом у 40 была выявлена гинекологическая патология и больные продолжили лечение в условиях гинекологического отделения. Тогда как у 55 была выявлена другая причина (кишечная колика, мезаденит, колит).

ОА был диагностирован у 197 пациентов. Из 197 пациентов в экстренном порядке оперированы 180 человек. При этом срок заболевания составлял от 1 до 4 суток. Среди этих больных катаральный аппендицит был выявлен у 8 пациентов; флегмонозный аппендицит — у 119 пациентов; гангренозный – у 53. Возраст больных на момент госпитализации колебался от 16 до 76 лет, составив в среднем (46) лет, для женщин — (49) лет, для мужчин — (43) года. Большинство больных были люди трудоспособного возраста. 17 пациентам поставлен диагноз плотный аппендикулярный инфильтрат. Длительность заболевания у пациентов с плотным АИ составила следующие сроки: от 3 до 4 суток- 5 больных; более 4 суток – 12 больных.

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с OA про­водился согласно Национальным клиническим рекомендациям по острому аппендициту (27января 2015 года). Особенностью клинического этапа диагностики было уточнение анамнестических сведений длительности забо­левания с проявлением онкологической настороженности. С учетом совокупности результатов формировалась дальнейшая диа­гностическая тактика.

При физикальном обсле­довании у данных больных было выявлено плотное образование и боль с отчетливой локализацией в правой подвздошной области.

Лабораторные исследования включали выполнение обя­зательного общеклинического анализа крови с выявлением уровня лейкоцитов с нейтрофилами (показатели эндогенной интоксикации), биохимического анализа крови, С-реактивного белка, коагулограммы и общего анализа мочи.

Неинвазивные инструментальные методы обследования, включали обязательное выполнение УЗИ органов брюшной полости, при котором определялись размеры инфильтрата, исключалось наличие жидкостных образований. Приме­нение контрольных УЗИ в ходе лечения больных с плотным АИ позволяло определить динамику размеров инфильтрата, при клинических признаках абсцедирования своевременно подтвердить диагноз. Плотный инфильтрат визуализировался у больных в виде образования неправильной формы с неоднородной эхо- структурой за счет гипер- и гипоэхогенных зон, отсутствием жидкостных включений и полостных образований.

КТ или МРТ выполняли с целью уточнения диагноза при проведении дифференциальной диагностики с опухолями правых отделов толстой кишки, забрюшинного пространства и малого таза. При установленном диагнозе, когда лечебная тактика сформирована, КТ и МРТ не использовали.

Ирригоскопию выполняли больным с плотным АИ в поздние сроки лечения для исключения онкологических и воспали­тельных (болезнь Крона, дивертикулит) заболеваний правых отделов толстой кишки.

Результаты и обсуждение

Анализ проведенного исследования показал, что основной причиной развития аппендикулярного инфильтрата являлось позднее обращение пациентов за медицинской помощью. У больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат длительность заболевания составляла более 72 часов.

В диагностике плотного аппендикулярного инфильтрата данные клинического обследования являлись основными. На основании данных анамнеза (длительность заболевания более 3 суток) и резуль­татов физикального обследования (пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, отри­цательные аппендикулярные симптомы), у 17 пациентов был выставлен предва­рительный диагноз плотного АИ, который в ходе последующих инструментальных исследований был подтвержден.

Больным с диагностированным плотным АИ оперативное лечение не проводилось, была назначена консервативная терапия. Пациентам назначали антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения с метронидазолом в условиях хирургического отделения. В первую неделю назначали местное применение холода до нормализации температуры, затем применяли физиотерапевтические методы. Контроль за эффективностью терапии осущест­вляли с помощью 4 часовой термометрии, динамики общего анализа крови, УЗИ.

В 10 случаях на фоне лечения отмечалось положительная динамика, инфильтрат уменьшился в размере, отмечалось нормализация температуры с субфебрильной до нормальных цифр. При динамическом УЗИ регистрировалось уменьшение размеров инфильтрата. Он постепенно терял свою неоднородность и восстанавливал нормальную структуру участвующих в его формировании образований.

У 7 пациентов на фоне лечения произошло абсцедироваиие инфильтрата. У данных больных отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, нарастание лейкоцитоза. УЗИ критерием являлась совокупность гипоэхогенной инфильтрации тканей с жидкостными прослойка­ми вокруг утолщенного аппендикса и следами жидкости в правой подвздошной области.

Эти пациенты в срочном порядке были оперированы. В 6 случаях выполнено оперативное вскрытие и дренирование аппендикулярного гнойника по Пирогову. В 1 случае гнойник был вскрыт через брюшную полость в связи с медиальным расположением червеобразного отростка.

Все пациенты с плотным инфильтратом и после вскрытия абсцесса были выписаны в удовлетворительном состоянии. Больным при выписке была рекомендована плановая аппедэктомия по поводу хронического аппендицита.

При этом из 17 человек обратилось лишь 10. 2 человека обратились в экстренном порядке в связи с повторным появлением болей в правой подвздошной области. У данных пациентов наблюдалась клиника местного перитонита, они были оперированы в экстренном порядке. В 1 случае диагностирован интрооперационно гангренозный аппендицит. В другом случае диагностирован гангренозный аппендицит с периаппендикулярным гнойником и выраженный спаечный перипроцес.

В плановом порядке обратилось 8 человек. Данным пациентам была выполнена плановая аппендэктомия. В 5 случаях выполнена типичная аппендэктомия без технических сложностей. В червеобразном отростке обнаруживались различной степени выраженности дистрофические изменения, чаще в виде атрофии различных слоев стенки отростка, сопровождающейся склерозом, реже гипертрофией их. В 1 случае отросток был представлен из 2 фрагментов, причем один из них располагался ретроперитонеально. В другом случае отросток стоял из 2 фрагментов но оба они находились в брюшной полости. У одного пациента интрооперационно диагностирован свищ между верхушкой червеобразного отростка и подвздошной кишкой. Данному больному была выполнена аппендэктомия, резекция подвздошной кишки со свищем с наложением илео-асцендоанастомоза.

Читать еще:  Антибиотики при панкреатите: какие принимать, есть ли противопоказания

Выводы

1. Своевременно правильно поставленный диагноз позволяет в оптимальные сроки произвести оперативное лечение и избежать развитие осложнений.

2. Плотный аппендиклярный инфильтрат связан чаще всего с поздним обращением пациента.

3. При плотном АИ целесообразна консервативная терапия, в случае развития аппендикулярного абсцесса показано оперативное лечение.

4. Перенесенный ранее аппендикулярный абсцесс, как и плотный аппендикулярный инфильтрат, должен служить основанием для проведения плановой аппендэктомии.

5. У пациентов, перенесших аппендикулярный абсцесс, возможны различные интрооперационные находки, к которым должен быть готов хирург.

Литература

1) Колесов, В. И. Открытое письмо в журнал «Хирургия» / В. И. Колесов //Хирургия. 1991. -№ 7. — С. 106-108

2) Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. Л.: Медицина, 1972. 342 с.

3) Уметалиев Ю.К. Современные проблемы диагностических решений при остром аппендиците (Обзор литературы) / Ю.К. Уметалиев, А.К. Омурканов, Р.К. Жортучиев // Медицина и фармация. 2002; 2:1:63–68.

4) 3. Prieto F.R. Defered appendectomy in a case of appendiceal mass // Cir Pediatr. 2000. 13 (1). 43.

5) Аванесова В.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2008. – № 12. – С. 8–11.

6) Касимов Р. Р. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците // Военно-медицинский журнал. – 2012. – № 9. – С. 68–69.

7) Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений //Астраханский медицинский журнал. – 2014. – Т. 9. – № 2. – С. 8-14.

8) Сажин А. В., Затевахин И. И., Федоров А. В., Луцевич О. Э., Шулутко А. М., Ермолов А. С., Гуляев А. А., Прудков М. И., Лядов К. В. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. // Российское общество хирургов. – 2015. – 25 С.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате

Оглавление диссертации Бобоев, Баходур Джамшедович :: 2006 :: Душанбе

Глава I. Диагностика и лечение аппендикулярною ннфнльтрата <Обзор литературы)

1.1 Кл инико-статистические сведен ия. 8

1.2 Патогенетические механизмы развития аппендикулярного инфильтрата. 14

1.3 Клинико-диагностические аспекты аппендикулярного инфильтрата. 18

1.4 Лечение аппендикулярного инфильтрата.„.21

Глава П. Материал и методы нее. им о кап им

2.1, Общая характеристика больных.25

2.2. Методы исследования.31

Глава Ш. ДнагносЕИка аппендикулярного инфильтрата

3.1. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата.34

3.2. Результаты лабораторных методов исследования..39

3.3. Данные инструментальных методов исследования.,„„,42-52 3.3.1. Эхосемнотика аппендикулярного инфильтрата.42

3.4 Лечебно-днагносгическнй алгоритм аппендикулярного и нфильтрата.„—.—————-„„„52

3.5. Дифференциальная диагностика,.54

Глава IV. Результаты комплексного лечения а п пенд нкулярного и кфнл ьтрата.„„.„.59

Введение диссертации по теме «Хирургия», Бобоев, Баходур Джамшедович, автореферат

До настоящего времени острый аппендицит остается наиболее частой причиной острого живота и нередко (4,1 %-4,7%) осложняется развитием аппендикулярного инфильтрата и периаппендикуляркого абсцесса <67,75). Лстильность гтри этих осложнениях достигает 1,9-9,7% [6, 57,69,70,98,102].

Несмотря на многочисленные публикации. посвященные аппендикулярному инфильтрату и периаппендикулярному абсцессу, ряд вопросов, касающихся своевременной диагностики, хирургической тактики, срока и объема оперативного вмешательства, при этих осложнениях остается до сих пор нс решенным [6, 50,57, 59,69, 70,76,96, 102].

Большой интерес хирургов в диагностике острого аппендицита и его осложнений привлекает ультразвуковое исследование (УЗИ), Несмотря на высокую информативность УЗИ в выявлении воспаления червеобразного отростка (90,4%) [124,127,131.140,145,158.163,167.1701. метод не нашел широкого применения в клинике.

Применяемая традиционная схема антибактериальной и противовоспалительной терапии не обеспечивает адекватного рассасывания инфильтрата н в связи с этим часто возникает его абсцедироваине, Это обусловлено ростом антибиотикоустойчнвой гноеродной флоры, значительной аллср)нгацией населения, вызывающей нарушения иммунобиологической реактивности организма, а также рядом организационных проблем в работе хирургических стационаров [14, 20, 112].

В последние годы в клинической практике нашло применение низконнтенсивное лазерное излучение (МИЛИ), которое оказывает противовоспалительный, иммуностимулирующий, десенсибилизирующий, аигиокендантный эффект, ускоряет репаративные процессы в раке, способствует улучшению реологических свойств крови и т.д. <25.38,40, 80, 81, 93, 116, 160,177]. В литературе имеются единичные сообщения об успешном применении НИЛИ и лечении аппендикулярного инфильтрата [33, 134]. Однако НИЛИ не нашло широкого применения в лечении воспалительных инфильтратов аппендикулярного генеза.

Неудовлетеоренность результатами традиционной схемы лечения аппендикулярного инфильтрата побуждает клиницистов вести поиск эффективных методов лечения с применением современных технологий.

Цель исслслоняния — улучшение диагностики и результатов лечения больных аппендикулярным инфильтратом путем внедрения в клиническую практику схему комплексного лечения с применением сочеталного лазерного облучения.

1. Изучить частоту*, причины развития и особенности клинического течения аппендикулярного инфильтрата.

2. Оценить информативность УЗИ при диагностике аппендикулярного инфильтрата.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику схему комплексной терапии аппендикулярного инфильтрата с применением сочетзнного лазерного облучения.

4. Изучить эффективность разработанной схемы комплексной терапии аппендикулярного инфильтрата.

На основании проведенных исследовании установлены частота, причины развития и особенности клинического течения аппендикулярного инфильтрата, Изучена информативность ультразвукового метода исследования в диагностике аппендикулярного инфильтрата и пернаппендикулирного абсцесса. Определена роль УЗИ и лапароскопии в комплексной диагностике аппендикулярного инфильтрата в сложных дифференциал ьно-днагностнческнх случаях. Разработана и успешно внедрена в клинику схема комплексного лечения аппендикулярного инфильтрата с применением сочешннон лазеротерапии. Проведена сравнительная оценка ближайших н отдаленных результатов лечения аппендикулярного инфильтрата.

Практическая значимость, Предложены методологические подходы, позволяющие своевременно диагностировать аппендикулярный инфильтрат, периаппенднкулярный абсцесс и выработать адекватную тактику лечения. Применение динамического УЗИ позволило уменьшить число диагностических ошибок, напрасных лапаротомий и улучшить результаты лечения больных с ашЕсндикулярными инфильтратами.

Предложенная схема лечения аппендикулярного инфильтрата способствовала сокращению сроков стационарного лечения, уменьшению числа абсцедирования аппендикулярного инфильтрата.

Положения лнсссртацнонкой работы» выносимые на защиту

1. Причинами развития аппендикулярного инфильтрата являются запоздалое обращение больных за медицинской помощью и диагностические ошибки, обусловленные атипичным течением острого аппендицита.

2. Динамическое УЗИ является яысоконнформагнмшм методом диагностики аппендикулярною инфильтрата, позволяющим оценить эффективность консервативного лечения и своевременно установить абсцедированне.

3. Предложенные лечебно-ли агностические методологические подходы позволяют своевременно диагностировать аппендикулярный инфильтрат, его абсцедированнс и оптимизировать тактику лечения.

4. При аппендикулярном инфильтрате включение в схему комплексного лечения сочетанного лазерного облучения сокращает сроки рассасывания и снижает частоту абсцедировання,

Ли робиния работы

Основные положения диссертации доложены на: 51-й научно-практической конференции ТГМУ им. Абуалн иби Сиио (Душанбе, 2003); XI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2005), а также обсуждены на заседаниях ассоциации хирургов Республики Таджикистан (2005) и экеяертно-проблемной комиссии ТГМУ по хирурги чсскнм дисциплинам (2005).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Получено I удостоверение на рационализаторское предложение,

Внедрение в практику

Результат исследования внедрены в работу отделений неотложной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской гюмошн г, Душанбе.

Объем н структура диссертации.

Диссертация итожена на 103 страницах машинописного текста и содержит (0 таблиц, 9 диаграмм, II рисунков, состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 177 наименований, из ннх 134 на русском языке и 43 иностранных источников,

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это осложнение в течение такой воспалительной болезни, как аппендицит. Эта стадия является предшествующей острому воспалению аппендикса, которое требует срочного хирургического вмешательства.

Причины и симптомы

Аппендикулярный инфильтрат по симптомам схож с острым аппендицитом. В правой подвздошной области четко определяется твердая опухоль, болезненно и остро реагирующая на нажатие. Нажатие должно быть мягким, так как в некоторых случаях возможно возникновение гнойника, который при надавливании может прорваться. Температура тела при этом повышена, обычно до 37-37,5 °С. Если произошел внутренний абсцесс и заболевание перешло в стадию острого аппендицита, температура повышается до 38-39 °С

Причиной заболевания являются воспалительные процессы в аппендиксе. Они могут быть вызваны, как сбоем в иммунитете, так и не долеченным или перенесенным на ногах инфекционным заболеванием. Однако на данной стадии они могут быть обращены вспять медикаментозно, без вмешательства хирурга.

Диагностика

Диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится в три этапа. Сначала делают пальпацию живота и опрос пациента. Обычно этого бывает достаточно для постановки диагноза. Для его подтверждения делают анализ крови, который должен подтвердить наличие воспаления в организме. Если инфильтрат при пальпации не прощупывается (это может быть при неправильном положении аппендикса) или анализы дают нетипичную картину болезни, назначают дообследование с помощью рентгена или МРТ. Эти методы позволяют поставить более точный диагноз. Все анализы проводятся очень быстро, так как есть риск возникновения абсцесса внутренних органов.

Лечение

Аппендикулярный инфильтрат лечится в зависимости от стадии заболевания. Если его удалось обнаружить рано, то большинство врачей в настоящее время назначают консервативное лечение. Оно заключается в приеме противовоспалительных препаратов, постельном режиме и легкой диете. Обычно это проваренные пюре или каши, которые не вызывают избыточной перистальтики. Регулярно измеряется температура тела, чтобы не упустить момент, если вдруг болезнь перейдет в острую стадию. Ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие препараты, так как это смазывает картину заболевания. В случае обнаружения на инфильтрате гнойных карманов, проводится хирургическое вмешательство, так как на этой стадии самостоятельное излечение уже не возможно.

Бывает ли аппендицит хроническим?

Аппендицит по–прежнему остается опасным хирургическим заболеванием и чаще всего носит характер острого воспалительного процесса. Долгое время среди врачей не утихали споры о том, может ли аппендицит быть хроническим. На сегодняшний день на этот вопрос получен утвердительный ответ. Хронический аппендицит представляет собой вялотекущую форму воспаления в червеобразном отростке слепой кишки и связан, как правило, с приступом ранее перенесенного острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата), закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. Следует отметить, что данное заболевание встречается весьма редко — не более чем в 1% случаев.

Читать еще:  Зуд и жжение в интимной зоне

Выделяют три формы хронического аппендицита — резидуальную (или остаточную), рецидивирующую и первично–хроническую. «Остаточный» аппендицит развивается в тех случаях, когда после острого приступа воспалительные явления в аппендиксе и боль в животе купировались лишь частично. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной «атаки» заболевания: перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка. Рецидивирующая форма хронического аппендицита характеризуется чередованием периодов обострения и стадии ремиссии с незначительными клиническими проявлениями (умеренными болями в правой подвздошной области). Во время обострения у человека могут повышаться температура тела, уровень лейкоцитов в крови и СОЭ. Факт развития первично–хронического аппендицита, когда заболевание развивается постепенно и ему не предшествует острый приступ, подвергается сомнению. В подобных случаях диагноз может быть поставлен только после исключения других возможных болезней, как органов брюшной полости, так и урологических, гинекологических и даже психоневрологических заболеваний.

Симптомы хронического аппендицита, в отличие от острого, не столь ярко выражены и часто бывают смазанными. Обычно пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести, дискомфорта и тупую ноющую боль в правой половине живота, которые могут быть постоянными или эпизодическими, например, при нарушении диеты или после физической нагрузки. Кроме того, беспокоят периодическое вздутие живота, тошнота, понос или запор. Температура тела в вечернее время иногда повышается до 38°С.

Диагностика заболевания часто затруднена, что связано с отсутствием специфических симптомов и объективных признаков хронического аппендицита. Наряду с лабораторными тестами для его обнаружения используются разные инструментальные методы: эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки, ультразвуковое обследование и компьютерная томография органов брюшной полости. При подозрении на хронический аппендицит у женщин обязательным является гинекологический осмотр.

В том случае если сохраняется стойкий болевой синдром в правой подвздошной области и была исключена другая, не «аппендикулярная» патология, лечение хронического аппендицита проводится в плановом порядке хирургическим путем — посредством открытого или лапароскопического удаления аппендикса. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин боли в правой подвздошной области. Лапароскопия, кроме того, может служить методом окончательной диагностики заболевания и выполняется посредством небольших проколов, способствуя быстрому восстановлению пациента после операции с прекрасным косметическим эффектом. После проведенной операции наступает полное выздоровление, но, естественно, в том случае если диагноз был поставлен правильно. В любом случае показания к операции должны быть хорошо взвешенными и продуманными.

К сожалению, в настоящее время ничего не известно об эффективных способах предотвращения развития хронического аппендицита, и предлагаемые мероприятия носят общий рекомендательный характер: употреблять достаточное количество жидкости, включать в рацион питания фрукты и свежие овощи, придерживаться активного образа жизни, выполнять упражнения, способствующие укреплению передней брюшной стенки, укреплять иммунную систему, бороться с запорами.

В заключение необходимо отметить, что прежде чем искать у себя хронический аппендицит необходимо обратиться к специалисту, который постарается исключить в первую очередь все другие заболевания, сопровождающиеся схожими симптомами.

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук.

Советская Белоруссия № 134 (25016). Четверг, 14 июля 2016

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это одно из осложнений острого аппендицита. Представляет собой воспалительную опухоль, которая включает червеобразный отросток с окружающими его органами (слепой кишкой, сальником). Заболевание проявляется тупыми болями справа внизу живота, слабостью, субфебрильной температурой тела. Для постановки диагноза используют различные методы визуализации органов брюшной полости — УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию. Вспомогательное значение имеют клинический и биохимический анализы крови. коагулограмма. В типичных случаях аппендикулярного инфильтрата показано консервативное лечение с отсроченной аппендэктомией.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы аппендикулярного инфильтрата
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение аппендикулярного инфильтрата
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Распространенность аппендикулярного инфильтрата (АИ), по разным данным, составляет от 2% до 10%. Заболевание чаще диагностируется у пожилых пациентов, для которых характерна стертая клиническая картина воспаления аппендикса. У женщин осложнение развивается чаще, чем у мужчин. Высокие показатели распространенности аппендикулярного инфильтрата зарегистрированы у детей. Летальность при АИ составляет 0,34-0,36%. Патология имеет важное значение для хирургии, поскольку свидетельствует о несвоевременной или неполной диагностике аппендицита.

Причины

Аппендикулярный инфильтрат как осложнение аппендицита имеет такие же этиологические факторы. Его развитие связано с проникновением микробной флоры в червеобразный отросток и следующими за этим воспалительными изменениями в органе. Инфильтрат образуется при распространении патологического процесса за пределы аппендикса, вовлечении соседних петель кишечника, сальника. В хирургии выделяют три главные причины формирования АИ:

  • Позднее обращение к врачу. Более трети больных с острым аппендицитом обращаются за медицинской помощью спустя сутки и более после появления симптомов. Этому способствуют проблемы с доступностью медицинской помощи, несознательное отношение к своему здоровью.
  • Атипичное течение аппендицита. При снижении общей реактивности организма болевой синдром выражен незначительно, поэтому пациенты могут длительное время не осознавать факт наличия болезни. Это характерно для пожилых людей.
  • Диагностические ошибки. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, по статистике ошибки в диагностике аппендицита на догоспитальном этапе выявляются в 25% случаев. Это обуславливает запоздалую госпитализацию и неадекватное лечение.

Патогенез

Аппендикулярный инфильтрат по структуре является воспалительной опухолью. Процесс воспаления затрагивает не только аппендикс, но и соседние ткани. На начальных этапах болезни формируется «рыхлый» инфильтрат, в котором органы не связаны между собой. По мере прогрессирования воспалительный процесс переходит в стадию пролиферации, на которой образуются соединительнотканные спайки. В таком случае возникает «плотный» АИ.

Симптомы аппендикулярного инфильтрата

Зачастую начало заболевания по клинической картине напоминает типичный острый аппендицит. Человек жалуется на сильные схваткообразные боли в правой подвздошной области, которые появляются внезапно. Болевые ощущения сопровождаются тошнотой, одно- или двукратной рвотой. Реже отмечаются диарея или болезненность при мочеиспускании. Характерно повышение температуры тела до 37-38 °С, слабость.

При атипичном начале характер и интенсивность болей меняется. В течение нескольких дней больного беспокоят ноющие или тупые боли справа в боку, которые имеют умеренную интенсивность. Болевой синдром в подобных клинических случаях может оказаться единственным проявлением аппендикулярного воспаления. Подобная клиническая симптоматика, как правило, встречается у людей пожилого и старческого возраста, ослабленных пациентов.

Спустя 2-3 дня после манифестации заболевания на фоне болевого синдрома начинает формироваться болезненная воспалительная опухоль. Больной может ее прощупать самостоятельно: инфильтрат представляет собой плотное и умеренно подвижное образование в правом нижнем квадранте живота. При этом постепенно уменьшаются боли в покое. Болезненность усиливается при наклонах туловища вперед и вправо. Температура тела при аппендикулярном инфильтрате держится на уровне 37-37,5 °С.

Осложнения

При несвоевременном лечении АИ есть высокая вероятность развития аппендикулярного абсцесса. При формировании гнойника вокруг воспаленного аппендикса самочувствие резко ухудшается. Наблюдается фебрильная лихорадка с периодами озноба, боли становятся постоянными и очень интенсивными. Такое состояние требует неотложной хирургической помощи, при отсутствии которой у 90-95% пациентов возникает перитонит.

Среди поздних осложнений аппендикулярного инфильтрата основную роль играет спаечная болезнь. После перенесенного воспаления формируются перемычки между петлями кишечника, которые нарушают нормальный транспорт каловых масс по кишечнику. Под действием провоцирующих факторов спайки приводят к механической кишечной непроходимости, некрозу участка кишечника.

Диагностика

Опытный хирург ставит предварительный диагноз уже на основании объективного осмотра. Обращает на себя внимание опухоль в области проекции аппендикса, которая имеет плотноэластическую консистенцию, болит при надавливании. Далее для диагностики аппендикулярного инфильтрата применяют следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • УЗИ брюшной полости. С помощью ультразвукового исследования врач оценивает состояние кишечных петель и червеобразного отростка, выявляет признаки аппендикулярного воспаления — инфильтрацию и утолщение стенок ЖКТ, наличие экссудата. При небольшом размере инфильтрата УЗИ может быть малоинформативным.
  • КТ брюшной полости. Компьютерную томографию чаще проводят пожилым больным, чтобы дифференцировать аппендикулярный инфильтрат с доброкачественными и злокачественными опухолями. Исследование дает четкое и детальное изображение абдоминальных органов.
  • Диагностическая лапароскопия. В затруднительных случаях прибегают к инвазивному методу визуализации. Благодаря введению видеохирургического инструментария в брюшную полость можно детально осмотреть патологический инфильтрат. При необходимости во время диагностики выполняют лечебные лапароскопические манипуляции.
  • Анализы. Общеклиническое исследование крови показывает неспецифические воспалительные признаки — повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Показатели эритроцитов и гемоглобина помогают исключить токсико-анемический синдром. Обязательно назначают биохимический анализ крови, коагулограмму.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

Консервативная терапия

Аппендикулярный инфильтрат — единственное из осложнений аппендицита, которое подлежит медикаментозной терапии. Лечение проводится только в условиях стационара. Подбираются этиотропные антибактериальные препараты широкого спектра. Местно на правую подвздошную область применяют холод, методы физиотерапии. Спустя 10-14 дней от начала проведения такой терапии инфильтрат рассасывается, аппендикулярные симптомы исчезают.

Хирургическое лечение

Если заболевание удалось купировать консервативным путем, спустя 3-4 месяца рекомендовано проведение плановой аппендэктомии. Операция предназначена для профилактики рецидивов воспалительного процесса. В абдоминальной хирургии для удаления аппендикса используют лапароскопическое оборудование. Операция проходит с небольшими разрезами кожи и минимальным повреждением тканей, что ускоряет реабилитационный период.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и дренирование гнойника, после чего самочувствие быстро улучшается. Обычно в таких ситуациях удаление червеобразного отростка не проводят, поскольку операция чревата осложнениями. Плановая аппендэктомия выполняется спустя 6 месяцев после первого этапа лечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной комплексной терапии аппендикулярного инфильтрата пациенты полностью выздоравливают, никаких отдаленных осложнений болезни не возникает. Прогноз ухудшается при трансформации АИ в абсцесс или местный перитонит. Профилактика заболевания включает раннюю диагностику и адекватную хирургическую помощь при остром аппендиците, что особенно важно для ослабленных и пожилых больных.

Аппендикулярный инфильтрат — видео:

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector