0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы пенетрации язвы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение пенетрации язвы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

  • Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
  • Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

  • Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
  • Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
  • Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

  • При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
  • При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется образованием язвенного дефекта в стенках желудка или двенадцатиперстной кишки, который проедает слизистый слой и более глубокие мышечные слои.

Язвенная болезнь чаще всего проявляется болью или дискомфортом в верхней части живота (эпигастрии). Иногда боль может быть локализована в верхней трети правого и левого подреберья. Изредка боль может отдавать в спину, но это редкий и не очень характерный симптом. При отсутствии лечения симптомы могут проявляться в течение нескольких недель, а затем смениться бессимптомным периодом, иногда длящимся несколько месяцев.

Чаще всего боль при язве двенадцатиперстной кишки появляется через 2–5 часов после приема пищи, а также ночью (обычно между 23:00 и 2:00).

При язве желудка боли обычно появляются во время приема пищи. Могут быть и другие симптомы: появление отрыжки после приема пищи, раннее появление чувства сытости, тяжесть в эпигастрии, непереносимость жирной пищи, появление тошноты, иногда рвота.

Асимптоматическое течение наиболее характерно для пожилых людей и пациентов, долгое время получающих обезболивающие НПВС (наиболее часто используемая группа обезболивающих).

Осложнения язвенной болезни развиваются независимо от того, является ли она асимптоматической или сопровождается типичными жалобами.

  • Кровотечение из язвенного дефекта — проявляется тошнотой, рвотой цвета кофейной гущи или меленой (черный кал, его окрашивание происходит из-за контакта крови с соляной кислотой в желудке).
  • Пилоростеноз (уменьшение просвета выходного отверстия между желудком и двенадцатиперстной кишкой из-за рубцевания язв) — проявляется чувством раннего насыщения, переполненности после небольшого количества еды, тошнотой, иногда рвотой, потерей веса.
  • Пенетрация язвы — проникновение, «прорастание» язвы в другие органы (петли толстого кишечника, поджелудочную железу, сосуды брюшной полости и др.). Чаще всего проявляется изменением характера жалоб, усилением болевого синдрома, появлением необычной иррадиации боли (например, в спину). Новая симптоматика зависит от того, какой орган был вовлечен. При этом антациды (лекарства, использующиеся для снятия болевого синдрома и избавления от изжоги) перестают помогать или уменьшают боль незначительно.
  • Перфорация — язвенный дефект полностью проедает стенку, и содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки начинает попадать в брюшную полость. Характеризуется появлением резкой, кинжальной боли в эпигастрии, а затем болью по всему животу.
  • Малигнизация — перерождение язвы в злокачественную опухоль – рак.
  • Около 70% случаев язвенной болезни являются асимптоматическими и выявляются при развитии осложнений — кровотечения, перфорации или пенетрации язвы. От 43% до 87% госпитализированных с язвенным кровотечением не отмечали каких-либо болей и проблем с пищеварением раньше.
  • До 60% язв заживают самостоятельно.
  • Боль в эпигастрии во время или после еды — самый частый симптом язвенной болезни. Около 80% пациентов с подтвержденной язвенной болезнью отмечали у себя боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи.
  • Хеликобактерная инфекция — самая распространенная хроническая инфекция среди людей. Ею инфицировано до 50% населения. В некоторых развивающихся странах эта цифра доходит до 94%.
  • От 5% до 30% язв могут рецидивировать в первый год после проведенного лечения.
  • Появление черного кала. Однако следует знать, что употребление некоторых продуктов и лекарств также вызывает потемнение кала, никоим образом не связанное с кровотечением: чернослив, гранат и черная смородина, черника и темный виноград, печень, свекла. Препараты железа, препараты висмута, активированный уголь и некоторые другие лекарства также окрашивают кал в темный цвет.
  • Боли в животе во время или после еды.
  • Внезапная острая кинжальная боль в эпигастрии, затем распространяющаяся на весь живот, требует вызова скорой и срочного обращения за медицинской помощью. В целом появление острой боли в любой части живота — повод срочно обратиться за медицинской помощью.
  • Необъяснимая потеря веса — это грозный симптом, не обязательно связанный с язвенной болезнью. Он может быть вызван и другим, не менее серьезным состоянием.
  • Появление отрыжки, тошноты, чувства раннего насыщения во время еды.
  • Рвота с примесью крови также требует немедленного вызова скорой.
Читать еще:  Лечение простатита кегеля упражнения

Для язвенной болезни нехарактерно изменение лабораторных показателей крови. Иногда может определяться снижение числа эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови — анемия. Также возможно выявление скрытой крови в кале.

Самый точный метод диагностики язвенной болезни — ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — осмотр пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при помощи специальной трубки с камерой.

В некоторых случаях во время проведения ЭГДС берется кусочек язвы (биопсия) для исключения ее малигнизации – перерождения в раковую опухоль.

Иногда проводится рентгенологическое исследование с барием. Пациент выпивает кружку специального контрастного вещества, а затем делается серия снимков для контроля прохождения контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту и поиска дефектов стенки органов.

Также все пациенты с язвенной болезнью в обязательном порядке исследуются на наличие бактерии хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), которая живет в пилорическом отделе желудка и способствует разрушению слизистой и формированию язвенного дефекта. Для диагностики хеликобактерной инфекции используются разные методы: определение ДНК в кале, дыхательный уреазный тест, определение антител в крови, определение ДНК в биоптате, взятом во время гастроскопии.

В случае наличия множественных язв проводится дообследование для исключения других состояний, которые могут быть причиной (например, гастринома — опухоль поджелудочной железы — стимулирует секрецию желудочного сока).

Лечение неосложненной язвенной болезни консервативное, то есть без хирургического вмешательства. Используются лекарства, снижающие кислотность желудочного сока и уменьшающие количество соляной кислоты. Курс лечения может продолжаться до 12 недель. Не следует самостоятельно прерывать курс лечения, даже если прошли все симптомы.

В некоторых случаях, например, если язвенная болезнь вызвана приемом НПВС и требуется продолжение их приема, лекарства, уменьшающие секрецию, могут быть назначены на неопределенно долгий срок.

В случае обнаружения хеликобактерной инфекции, сопутствующей язве, назначается лечение с помощью антибиотиков, как правило, двух одновременно. Срок приема обычно составляет две недели с обязательным контролем через четыре недели после окончания лечения — для этого используют либо уреазный дыхательный тест, либо исследование кала. Определение антител в крови непоказательно и бессмысленно для контроля излечения.

В дополнение к медикаментозным методам пациентам рекомендуется ограничить употребление алкоголя, газированных напитков, бросить курить. Также доктор дает рекомендации по питанию в период обострения и после выздоровления.

Экстренное хирургическое лечение показано пациентам с прободением язвы, с пенетрацией, с желудочно-кишечным кровотечением.

При часто повторяющихся даже на фоне лекарственного лечения эпизодах язвенной болезни либо при малигнизации язвы показано плановое хирургическое лечение.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

  • внезапная слабость,
  • обморок,
  • падение артериального давления,
  • рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),
  • жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Выпускающий редактор — Филиппова Галина

Пенетрация язвы желудка МЦПК Русаков В.И. 1997

Клиническая картина пенетрация в основном зависит от величины язвы, выраженности воспалительной реакции, особенностей вовлекаемого в процесс органа и степени его повреждения. Пенетрацию язвы как осложнение выделяют не все авторы, но объяснения этому дать невозможно.

Пенетрация — это тяжелое самостоятельное осложнение, которое имеет свои особенности.Кроме приведенных форм пенетрации, наблюдаются пенетрации в малый сальник, в брыжейку поперечной ободочной кишки, в диафрагму, селезенку и забрюшинное пространство.

Пенетрация язвы желудка в селезенку встречается редко; Falcone (1969) собрал из литературы 17 наблюдений. Еще реже бывают пенетрации язвы дна желудка в диафрагму (нами оперирована одна больная с таким осложнением). Бывают, правда, редко, случаи пенетрации множественных язв. Мне пришлось оперировать больного, у которого три язвы передней стенки желудка пенетрировали в брюшную стенку, язва малой кривизны — в печень, а язва большой кривизны — в поперечную ободочную кишку с образованием желудочно-кишечного свища.

Основным клиническим признаком пенетрации является значительное усиление болей. Боли носят приступообразный характер и так интенсивны, что доводят больного до отчаяния. В отличие от неосложненной язвы, они не прекращаются полностью после рвоты или окончания приступа. Боли становятся постоянными. Неизменным спутником пенетрации является присоединение иррадиации болей, которая зависит от места пенетрации.

яз в печень и желчный пузырь вызывает иррадиацию в плечо, лопатку и надплечье, иногда симулируя приступ острого холецистита; пенетрация в поджелудочную железу дает сильные опоясывающие боли с преимущественным распространением вправо (при вовлечении в процесс головки железы) или влево (при вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы); пенетрация в брюшную стенку вызывает резкое напряжение мышц и разлитую болезненность по верхней половине живота; пенетрация в тонкую кишку сопровождается распространенными нелокализованными болями в животе и явлениями энтерита, а пенетрация в толстую кишку — болезненностью по ходу кишки и расстройствами стула.

Образование соустья между желудком и полым органом, вовлекаемым в процесс, ухудшает состояние больного и течение заболевания. Тяжелой психической травмой является образование соустья между желудком и поперечной ободочной кишкой — в рвотных массах больной обнаруживает кал. Требуется немало усилий врача, чтобы объяснить больному причину этого явления и убедить в реальной возможности устранения его. У таких больных быстро развивается истощение и наступают большие сдвиги в обменных процессах.

Читать еще:  Очистительная клизма: как делать в домашних условиях самому себе, алгоритм

Образование соустья между желудком и тонкой кишкой, желчным пузырем или холедохом может остаться незамеченным. О наличии таких соустий может говорить появляющаяся примесь желчи или кишечного содержимого к рвотным массам. Рентгеноконтрастное исследование показывает затекание контрастного вещества в желчный пузырь, в холедох или тонкую кишку. Образование таких соустий при отсутствии большой воспалительной реакции вокруг может улучшить состояние больного.

Сообщение с желчными ходами может сопровождаться тяжелыми холянгитами и холециститами. Желудочно-кишечные свищи сопровождаются зловонной отрыжкой, поносами и нарастающим исхуданием больных. А. П. Лебедев (1973) по аналогии с исследованием свищей другой локализации рекомендует применение красящих веществ. Быстрое попадание краски в кал после введения ее в желудок или попадание краски в желудок после клизмы свидетельствует о сообщении желудка с толстой кишкой. Более точные сведения дает рентгеновское исследование (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия). Затруднения при распознавании возникают при клапанных и тонких извитых свищах.

Диагноз пенетрации у большинства больных не вызывает сомнений. Здесь довольно выразительны симптомы заболевания. Больные тяжело страдают, часто лежат в вынужденном положении с грелкой, вдавленной в брюшную стенку. Они пониженного питания, боятся есть из-за усиления болей. Язык часто обложен сероватым налетом. Объективное исследование показывает напряжение мышц, болезненность в месте развивающегося процесса, следы от длительного применения грелки. При пенетрации в печень или желчный пузырь — положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, френикус-симптом.

Лабораторное исследование должно быть направлено на выявление имеющихся сдвигов общих показателей и распознавание функционального состояния органа, вовлеченного в процесс, что необходимо для составления плана предоперационной подготовки. Особое значение имеет исследование печени и поджелудочной железы. Рентгеновское исследование, а при надобности и гастроскопия, завершают исследования.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. nПрободная язваn n

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки — проникновение язвы в nрядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия nпроникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с nподлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от nлокализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в nмалый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся nконсервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. nЯзвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация nболи в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-nдвенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы nжелудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и nсубкардиального отдела желудка с пенетра-цией в малый сальник иногда обусловливают nвозникновение боли стенокардического характера.n n

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход nниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий nязвенный дефект).n n

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого nперитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или под-nжелудочно-двенадцатиперстной артерии.n n

Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой nвозникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует nпроводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют nрезекцию его, при дуоденальной язве — селективную проксимальную ваготомию или nстволовую ваго-томию в сочетании с антрум-резекцией.n n

Прогноз благоприятный.nПрофилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной n n

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА — быстро возникающее сообщение просвета желудка или nдвенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется nперфорацией.n n

Симптомы, течение. За 3-4 дня до перфорации у больных отмечается резкое обострение nязвенной болезни, при осмотре-некоторое напряжение мышц и локальная пер-куторная nболезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) nпоявляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по nвсему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания nможет быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще nвынужденное- с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, nиспуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во nвсех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость nотсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании-серп воздуха nпод диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%).n n

Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12ч) nи прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность nболевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот nстановится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных nпостепенно ухудшается. nn n

В диагностике помогают: язвенный анамнез (80-90%), «кинжальная» боль, n«доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.n n

Лечение оперативное. Перед операцией — премедикация антибиотиками. При разлитом nгнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы nпоказано ушивание перфоративного отверстия. При желудочной локализации язвы до nушивания целесообразно взять кусочек из края язвы для гистологического исследования n(перфорация раковой опухоли?). В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы nприменяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше nиссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении-типа пилоропластики по nГейнеке — Микуличу). При перфорации язвы желудка производят резекцию его.n n

Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. nПри отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках nс момента перфорации возможно применение метода Тейлора-постоянная аспирация nжелудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение nжидкости, массивная антибиотикотерапия.n n

Прикрытая перфорация — микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта nсальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, nзатем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц nнерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по nправому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При nрентгенологическом исследовании органов брюшной полости-серп газа под диафрагмой.n n

Осложнения: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой nсумки,n n

Лечение в первые 2 сут — как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем nобщем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при nпенетрирующей язве.n n

Язва желудка и 12-перстной кишки – угроза жизни! / Врач- хирург И.Ф.Лозовский

Язва желудка и 12-перстной кишки – угроза жизни!

Ежегодно жертвами язвенной болезни становятся сотни тысяч человек. В последнее время в нашем городе и районе участились случаи осложненного течения этого заболевания Эта болезнь распространена повсеместно и встречается тем чаще, чем выше уровень экономического развития региона. Каковы риски связанные с этой болезнью? Чем рискуют люди, страдающие язвой желудка и двенадцатиперстной кишки? В этой статье, обсуждая проблему смертельных осложнений язвы, хочется дать своеобразные советы от противного для того, чтобы стала очевидность серьезности проблемы. Итак, чем опасна для жизни это страдание, каковы смертельные осложнения.

Кровотечение
Язвенная болезнь (или просто язва) желудка и двенадцатиперстной кишки это одна из самых распространенных причин внутреннего кровотечения в органах пищеварительной системы. Сама по себе язва – это постоянно углубляющаяся рана в стенке желудка или кишечника, поэтому при разрастании язвы вполне возможно, что она дойдет до сосуда, питающего ткани желудка и «разъест» его стенки. Нужно сказать, что кровоснабжение желудка отличается интенсивностью, а сосудистая сеть этого органа очень богата, поэтому при отсутствии лечения, язвенная болезнь очень часто осложняется внутренним кровотечением.

Чаще всего кровотечение из язвы возникает внезапно, без видимых на то причин. Однако, если кто-то желает ускорить наступление этого события, то при диагнозе язва желудка ему нужно встать утром и не позавтракав выкурить несколько сигарет и выпив крепкий кофе, отправиться на работу где обязательно нужно несколько раз хорошо понервничать. Будьте уверены, результат не заставит себя ждать!

Симптомы внутреннего кровотечения следующие: внезапное появление ощущения слабости, головокружение, холодный пот, сонливость, чувство страха, учащение пульса. Когда в желудке накопится достаточное количество крови, больного может вырвать. Из-за взаимодействия с соляной кислотой кровь меняет цвет с ярко-красного на темно-коричневый («рвота кофейной гущей»).

В некоторых случаях кровотечение развивается медленно и больной, сам того не ведая, успевает проглотить и переварить изрядное количество собственной крови. В таком случае он должен будет заметить, что его стул стал черным как деготь– это еще один признак кровотечения в желудке или в кишечнике.

Наиболее опасны так называемые профузные кровотечения (из крупных сосудов), при которых за 15-20 минут больной может потерять несколько литров крови. Такое кровотечение — это серьезнейшая угроза жизни!

Лечением кровотечений из язвы желудка занимаются врачи больниц скорой помощи, каковой является и Гатчинская ЦРКБ. Современные методы лечения с использованием эндоскопической техники позволяют резко снизить количество операций по поводу кровотечения на фоне язвенной болезни, однако, возникшее один раз кровотечение может в любой момент повториться, поэтому у нелеченых больных всегда есть возможность рецидива «смертельного» кровотечения.

Прободная язва
Прободение язвы это частое осложнение быстро развивающейся язвенной болезни. Если больных с кровотечением из язвы сковывает «странная сонливость» и оцепенение, то больные с прободением язвы (даже самые стойкие) в один момент «сгибаются от боли».

Что такое прободение язвы? Представим себе желудок – по сути дела это полый мешок, наполненный некоторым количеством пищи и кислотного желудочного сока. При прободении язвы между полостью желудка и брюшной полостью, в которой он находится, образуется прямое сообщение, то есть, язва углубляется настолько, что пробивает стенку желудка насквозь. При этом из желудка вытекает желудочный сок, сильно раздражающий брюшину – это и вызывает нестерпимую боль.

Это осложнение язвенной болезни также развивается внезапно. Но может наступить и прободение с кровотечением.

Симптомы прободения язвы желудка следующие: больной внезапно сгибается от приступа сильнейшей боли в верхней части живота или в области пупка. Мышцы живота сильно напрягаются, образуя так называемый деревянный живот. При прободении язвы боль постепенно перемещается в подвздошную область («под ложечку»).

Читать еще:  Средство от геморроя недорогое

Вам нужно знать, что на этом страдания больного с прободением язвы не заканчиваются. Без оказания медицинской помощи он умрет только через несколько дней от перитонита (гнойного воспаления брюшной полости).

Пенетрация
Пенетрация – это одно из частых осложнения язвенной болезни, при которой язвенный процесс приводит к спаиванию стенок желудка с одним из соседних органов (например, кишечник или поджелудочная железа) и постепенному проникновению язвы в этот орган.

Пенетрация гораздо мене опасна прободения, так как при ней язва все-таки остается закрытой, а массивного заражения брюшной полости микробами (перитонит) не происходит. Однако и от пенетрации можно умереть. Наиболее опасна пенетрация в поджелудочную железу.

Этот орган чрезвычайно чувствителен по отношению к разного рода травмам и потому, когда в него врезается язва в считанные часы может развиться острый панкреатит, который сам по себе гораздо опаснее любого из осложнений язвенной болезни. Шансов на пенетрацию больше у хронических больных с язвенной болезнью, которые хоть и предпринимают лечение, но не доводят его до конца, а вот прободение чаще наблюдается у молодых людей с коротким стажем болезни.

Стеноз привратника

Привратник это конечный отдел желудка, соединяющий его с двенадцатиперстной кишкой. В зоне привратника язвы образуются особенно часто, так как именно эта часть желудка наиболее подходит для жизни хеликобактера (бактерия, провоцирующая образование язвы) и именно здесь кислотность желудочного сока максимальна. По анатомическому строению привратник желудка это узкий канал, снабженный мышечными кольцами, способными сокращаться и расслабляться. При сокращении мышц канал привратника закрывается и полость желудка отделяется от полости кишечника. При расслаблении мышц привратника канал расширяется и часть пищи из желудка переходит в двенадцатиперстную кишку для дальнейшего переваривания. Стеноз привратника характеризуется его необратимым сужением и деформацией на фоне хронической язвы, поразившей этот отдел желудка. Фактически, язва превращается в большой жесткий рубец, который деформирует и стягивает канал привратника, из-за чего он теряет способность расширяться, а, следовательно, и пропускать пищу в двенадцатиперстную кишку.

Первые симптомы стеноза привратника могут появиться спустя много лет после начала язвенной болезни. Болезнь начинается с ощущения полноты желудка после приема пищи, тяжести и болей в желудке, кислой отрыжки с неприятным запахом. Также больные жалуются на то, что спустя долгое время после еды слышат, как в желудке «плещется жидкость» и ощущают желудок переполненным.

Характерный симптом стеноза привратника это рвота, которая на поздних стадиях болезни, когда язва практически полностью перекрывает проход из желудка в кишечник, возникает каждый раз после еды, и значительно облегчает страдания больных, однако обрекает их на смерть от истощения.

Действительно, больные со стенозом привратника гибнут от истощения, так как рано или поздно сообщение между желудком и кишечником полностью нарушается из-за разрастания соединительной ткани в области старой язвы.

Лечения стеноза привратника может быть только хирургическим. Обычно в ходе операции пораженная часть желудка удаляется, а здоровая часть органа сшивается с тонким кишечником, для восстановления сообщения.

Рак желудка
Злокачественное перерождение язвы желудка это самое грозное осложнение язвенной болезни. Внешне поверхностные формы рака желудка очень похожи на язву, и потому порой их очень трудно отличить. Язва может дать начало раку, а может развиться на базе опухоли.

Перерождение язвы в рак происходит из-за нарушения процессов размножения и взросления клеток в очаге хронического воспаления, который есть при язве. Гораздо реже уже существующая опухоль дает начало язве.

Рак желудка – это очень агрессивная опухоль, которая трудно поддается лечению и часто приводит к смерти пациента. Малигнизация (озлокачествление) язвы чаще всего наблюдается у больных, страдающих язвой на протяжении многих лет. В таких случаях, рак желудка является завершающим актом развития болезни.

Развитие рака желудка может долгое время оставаться незаметным для больного. Первые симптомы рака это изменение характера болей: если для язвенной болезни характерны голодные боли, успокаивающиеся после приема пищи, то при раке боли перестают зависеть от приема пищи и становятся практически постоянными. Также больные могут заметить непереносимость пищи, потерю веса.

Рак желудка, выявленный на начальных стадиях, полностью излечим хирургическими методами (удаление пораженной зоны желудка). На поздних стадиях рака, при наличии метастаз в других органах лечения рака очень затруднительно и часто не приносит никаких результатов.

В этой статье мы хотели показать читателю насколько опасной может быть язвенная болезнь, если «забросить» ее лечение. При возникновении симптомов язвенной болезни нужно немедленно обратиться к врачу за советом и помощью.

Медицинская литература. Новинки

Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка, двенадцатиперстнoй кишки и рефлюкс-эзофагита

Под наблюдением находились 147 больных HP-позитивных больных, которым были проведены различные хирургические операции в связи с осложненным течением язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита. Из них в плановом порядке были оперировано 98 больных, в экстренном – 49. Показаниями для плановых операций послужили следующие осложнения: пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу с выраженным болевым синдромом у 11 больных; сужение пилородуоденального канала с развитием суби декомпенсированного стеноза у 49 больных; осложнение дуоденальной язвы кровотечением активности тип 2б, 3 по Форресту у 21 больного; метаплазия слизистой пищевода при тяжелом рефлюкс-эзофагите у 9 больных; язва желудка – у 5 больных, сочетание хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки с тяжелым рефлюкс-эзофагитом у 3 больных. В экстренном порядке операции были выполнены у 28 больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, при продолжающемся кровотечении из дуоденальной язвы (активность по Форресту тип 1а, б) у 10 больных, при кровоточащем рефлюкс-эзофагите у 2 больных, при кровотечении из области язвы желудка у 7 больных, кровотечении из области разрыва слизистой кардиоэзофагеального перехода при синдроме Меллори – Вейса – у 2 больных. Группу сравнения составили 76 HP-негативных больных оперированных по идентичным показаниям. Все больные, которые были оперированы в плановом порядке, обследованы в динамике по единой программе, включавшей клинические методы, ФЭГДС, общее морфологическое и иммуногистохимическое исследования, гастобактериоскопию, исследование реологии желудочной слизи. Больные, оперированные в экстренном порядке, были изучены ретроспективно по материалам предыдущих обследований. Анализ проведенного исследования показал, что при неэффективности квалифицированного консервативного лечения HP-ассоциированных кислотозависимых заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки препаратами для эрадикации первой и второй линии нецелесообразно продлевать сроки терапии и дожидаться развития осложнений, уповая на совершенство каждой последующей схемы эрадикации. Более обоснованным в такой ситуации считаем перевод приоритета в сторону проведения хирургического лечения. Такая тактика позволит существенно сократить затраты на лечение, сроки выздоровления больных и исключить необходимость проведения экстренных операций.

Ключевые слова:
язвенная болезнь желудка, рефюкс-эзофагит, хеликобактер пилори, Helicobacter pylori.

Литература:
1. Исаков В.А. Маастрихт-3 – 2005: Флорентийская мозаика
противоречий и компромиссов // Экспер. клинич. гастроэнтерол. 2006. № 1. С. 78–83.
2. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2-е изд., стереотип.
М.: Медицина, 2006. С. 377–378.
3. Касумов Н.А.Хирургическое лечение при сочетании дуоденальной язвы и рефлюкс-зофагита // Хирургия им. Пирогова. 2007. № 3. С. 15–17.
4. Эфендиев В.М., Касумов Н.А., Кязымов А.К. и др. Ваготомия
в лечении кровоточащего рефлюксзофагита и гастродуоденальных кровотечений // Хирургия им. Пирогова. 2004.
№ 6. С. 24–26.
5. Rajendra S., Ackroyd Ri, Robertson L. et al. Helicobacter pylori,
ethnicity, and the gastroesophageal reflux disease spectrum:
a study from the East Helicobacter // Helicobacter. 2007. V.
12(2). P. 177–183.
6. Leodolter A., Wolle K., Peitz U. et al. Helicobacter pylori genotypes arid expression of gastritis in erosive gastro-oesophageal
reflux disease // Scand J. Gastroenterol. 2003. V. 38. P. 498–502.
7. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterol. 2006. V. 130 (5). P. 1466–1479.

Surgical Treatment of Complications of Gastric and Duodenal Ulcer and Reflux- Esophagitis

Under observation were 147 patients with HP-positive patients, which were carried out various surgical procedures related to complications of stomach and duodenal ulcer and reflux-esophagitis. Of those routinely were operated 98 patients and in an emergency -49. Indications for routine operations were the following complications. Penetration of duodenal ulcers to the pancreas with marked pain syndrome — in 11 patients, the narrowing of the channel with the development of subcompensated and decompensated piloro-duodenal stenosis- in 49 patients, duodenal ulcers complicated with bleeding of activity 2b,3 by Forrest — in 21 patients, mucous metaplasia of esophagus in severe reflux esophagitis- in 9 patients, gastric ulcer — in 5 patients, the combination of chronic obstruction of duodenum with severe reflux-esophagitis — in 3 patients. The emergency operations were performed in 28 patients with perforated duodenal ulcers, with continued duodenal ulcer bleeding (activity by Forrest 1a, b)- in 10 patients, with bleeding reflux-esophagitis — in 2 patients, with hemorrhage from the gastric ulcer- in 7 patients, bleeding from the mucous membrane rupture of cardio-esophageal transition zone in Mallory-Weiss syndrome — in 2 patients. Group of comparison were 76 HP-negative patients operated on identical indications. All patients who were operated routinely examined in dynamics of a single program, including clinical methods, fibroesophagogastroduodenoscopy, the genral morphological and immuno-histochemical study, gasto-bacterioscopy, the study of gastrointestinal mucus rheology. Patients operated on an emergency basis, were studied retrospectively based on previous surveys. Analysis of the study showed that ineffectiveness of conservative treatment of qualified HP-associated acid-dependent diseases of the esophagus, stomach and duodenum with the preparations for the eradication of first-and second-ine is not advisable to extend the time of therapy and to wait for development

Keywords:
Helicobacter pylori, Gastric ulcer disease, reflux-esophagitis .

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector