0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение (по утвержденным клиническим рекомендациям), актуально 01.06.2017 — 31.12.2018 – Модуль из системы edu.rosminzdrav.ru. (30 вопр

1) Наиболее предпочтительный препарат из группы наркотических анальгетиков для купирования интенсивных болей при хроническом панкреатите
— трамадол

2) Каким образом следует принимать ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома?
— принимать за 30 минут до приема пищи

3) В чем заключается начальный этап терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— назначение диеты с низким содержанием жира

4) Укажите наиболее эффективную стратегию стентирования поджелудочной железы
— поэтапная установка стентов увеличивающегося диаметра

5) Недостаток какого витамина проявляется при тиаминовой недостаточности?
— витамин B1

6) Укажите метод выбора лучевой диагностики для определения локализации и топографии конкрементов поджелудочной железы:
— компьютерная томография

7) Укажите главный протоковый признак хронического панкреатита по эндоскопическому ультразвуковому исследованию
— конкременты в главном протоке предстательной железы

8) Недостаток какого витамина проявляется при рибофлавиновой недостаточности?
— витамин B2

9) Группа препаратов, рекомендованная при низкой эффективности заместительной ферментной терапии
— ингибиторы протонной помпы

10) Основным неинвазивным методом идентификации начальных морфологических изменений системы протоков предстательной железе является
— динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом

11) Какой показатель сыворотки крови характерен для аутоиммунного хронического панкреатита?
— повышение уровня IgG

12) Рекомендуемые дозы ферментных препаратов на основной прием пищи составляют
— 25 – 40 тысяч единиц липазы

13) Макроамилаземия — это
— образование амилазой в крови крупных комплексов с белками плазмы, которые не фильтруются почками

14) Гиперамилаземия — это
— повышение уровня амилазы в крови

15) Тактикой лечения при обструкции общего желчного протока и стойкой желтухе при хроническом панкреатите является
— гепатикоеюностомия

16) Для каких целей используется динамическая магнитно-резонансная панкреатохолангиография с секретиновым тестом?
— определение начальных морфологических изменений жидкостных стриктур поджелудочной железы
— оценка внешнесекреторного резерва поджелудочной железы
— определение начальных морфологических изменений системы протоков поджелудочной железы

17) Осложнения хронического панкреатита, требующие хирургического вмешательства:
— обструкция общего желчного протока
— геморрагические осложнения
— непроходимость 12-перстной кишки

18) Каким образом необходимо купировать стеаторею?
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе
— диета, содержащая менее 40-60 г жира в сутки

19) Процедуры, необходимые для улучшения дренажа главного панкреатического протока:
— сфинктеротомия
— литоэкстракция
— дилатация стриктур
— установка стента

20) Перечислите правила назначения наркотических анальгетиков у пациентов при хроническом панкреатите со стойкой болью в животе:
— начинать прием с препаратов с наименьшей активностью
— назначать средства по требованию при сильных болях
— сочетание трициклических антидепрессантов и анальгетиков противопоказано

21) Перечислите, в каких случаях показана заместительная ферментная терапия:
— потеря в весе
— выраженная стеаторея
— диарея

22) Заместительная терапия панкреатическими ферментами при хроническом панкреатите
— улучшает качество жизни
— улучшает всасывание жиров
— предотвращает развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D
— нормализует уровень жирорастворимых витаминов

23) Перечислите положительные эффекты при отказе больных хроническим панкреатитом от курения и алкоголя:
— лучший ответ на терапию по устранению боли
— уменьшение выраженности симптомов и купирование боли
— снижение частоты серьезных осложнений и смертности

24) Укажите наиболее эффективные формы лекарственных средств для заместительной ферментной терапии:
— микротаблетки
— минимикросферы

25) Основные принципы терапии недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
— заместительная витаминотерапия в случае выявления недостаточности витаминов
— дробный прием пищи — небольшими порциями 5-10 раз в сутки
— ферментная заместительная терапия в адекватной дозе

26) Какое значение антиоксидантов в терапии болевого синдрома при хроническом панкреатите?
— снижение потребности в анальгетиках
— значительное сокращение числа дней, когда пациенты испытывали боль
— используется в качестве дополнительной терапии

27) Возможные осложнения, возникающие при хроническом панкреатите
— стеаторея
— белково-энергетическая недостаточность
— нарушение обмена витаминов

28) Используются следующие лечебные тактики при подозрении на рак поджелудочной железы:
— тотальная резекция головки поджелудочной железы
— частичная резекция головки поджелудочной железы

29) Показаниями к эндоскопическому лечению являются
— холестаз, желтуха или холангит у пациентов с хроническим панкреатитом
— псевдокисты поджелудочной железы с наличием клинических проявлений
— стриктура главного панкреатического протока

30) Какие виды витаминной недостаточности могут развиться у пациентов с хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем?
— рибофлавиновая недостаточность (витамин В2)
— пиридоксиновая недостаточность (витамин B6)
— тиаминовая недостаточность (витамин B1)

68.Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Возраст и пол

Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.

Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).для хронического панкреатита характерно появление первых клинических симптомов до 40 лет и у пациентов, злоупотреблявших приемом алкоголя.

Ведущим симптомом резектабельного рака головки поджелудочной железы была желтуха и незначительная потеря массы тела (3-5 кг), а хронического панкреатита — боль и потеря массы тела более 10 кг. Потеря массы тела у больных хроническим панкреатитом была более выраженной, чем у пациентов раком поджелудочной железы (в данном случае рассматриваются только больные резектабельным раком головки поджелудочной железы).Боли в животе также чаще отмечались при хроническом панкреатите, чем при раке поджелудочной железы, причем более чем у половины больных хроническим панкреатитом боли иррадиировали в спину, а при резектабельном раке поджелудочной железы этот симптом отмечался довольно редко (у 15,2% больных с болями). Желтуха выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной железы и лишь у 20,5% — хроническим панкреатитом. При этом в первом случае желтуха всегда была прогрессирующей, во втором — регрессирующей. Следует отметить, что содержание билирубина в сыворотке крови было достоверно выше при раке, чем при хроническом панкреатите (187 и 86 мкмоль/л соответственно).Уровень СА19-9 при раке поджелудочной железы составил 195,8 Е/мл, при хроническом панкреатите — 34,9 Е/мл.

Читать еще:  Диеты по месяцам

Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы являются клинические данные: для хронического панкреатита наиболее характерен более молодой возраст больных, преобладание лиц мужского пола, злоупотреблявших приемом алкоголя, анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря массы тела более 10 кг, наличие абдоминального болевого синдрома; для рака головки поджелудочной железы характерна прогрессирующая желтуха с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л.Перечисленные лабораторные и инструментальные признаки, к сожалению, не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита. Вместе с тем необходимо отметить важность клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Иногда окончательное заключение возможно сделать лишь во время операции, но чаще приходится выполнять ПДР и ставить завершающий диагноз после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона

II. БОЛЕЗНЬ КРОНА

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника

Для амилоидоза характерно:

ü Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)

ü Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами

ü Вовлечение в патологический процесс других органов – печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной железы

ü Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов

ü Значительное повышение СОЭ

ü Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки

ПризнакХронический энтеритХронический панкреатит
Сильные боли в животеНе характерныОчень часто в периоде обострения
Локализация болиОколопупочная и правая подвздошная областьВерхняя половина живота
Опоясывающий характер болиНе бываетЧасто
РвотаНе частоЧасто
Данные пальпацииУрчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишкиБолезненность в проекции поджелудочной железы, прощупываемость поджелудочной железы
ЖелтухаНе бываетРазвивается при псевдотуморозной форме, увеличении головки поджелудочной железы
Сахарный диабетНетЧасто
Поджелудочная железа при УЗИНе измененаДиффузные изменения , м. б. увеличение, расширение Вирсунгова протока
ГипопротеинемияЧастоНе часто
ГипокальциемияЧастоНе часто
АнемияХарактернаНе характерна

Болезнь Крона – неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник,характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов

Илеит при болезни Крона:

— системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)

— афтозные язвы слизистой полости рта и языка

— коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность

— кашицеобразный, жидкий или водянистый стул

— отсутствие полифекалии и стеатореи

— при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков

— при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 514 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита этиология, морфология, клиническая картина (по утвержденным клиническим рекомендациям)

1) IV стадия хронического панкреатита характеризуется как
– атрофия поджелудочной железы

2) III стадия хронического панкреатита характеризуется как
– стадия выраженных клинических проявлений

3) Какова летальность после первичного установления диагноза хронического панкреатита в течение первых 10 лет?
– до 20%

4) Основным симптомом хронического панкреатита является
– боль в животе

5) Какой принцип лежит в основе классификации TIGAR-O?
– этиология заболевания

6) Какое осложнение хронического панкреатита формируется вследствие разрывов протоков поджелудочной железы на месте предыдущего некроза ткани?
– псевдокиста

7) Хронический панкреатит является заболеванием
– воспалительным

8) I стадия хронического панкреатита характеризуется как
– преклиническая стадия

9) Хроническому панкреатиту в Международной классификации болезней МКБ-10 соответствует код
– К86

10) Для I стадии хронического панкреатита характерно
– отсутствие клинической симптоматики заболевания

11) При хроническом панкреатите возможны осложнения в виде
– эрозивного эзофагита
– синдрома Маллори-Вейсса
– остеопороза
– абдоминального ишемического синдрома

12) Для хронического панкреатита характерны следующие типы болевого синдрома:
– присутствует постоянная боль
– боль проявляется приступами

13) Для IV стадии хронического панкреатита характерно:
– проявляются тяжелые системные осложнения хронического панкреатита
– развитие экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности
– снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания

14) Перечислите положительные эффекты при отказе больных хроническим панкреатитом от курения и алкоголя:
– лучший ответ на терапию по устранению боли
– снижение частоты серьезных осложнений и смертности
– уменьшение выраженности симптомов и купирование боли

15) По клиническим проявлениям хронический панкреатит бывает
– сочетанный
– болевой
– диспептический
– латентный

16) Хронический панкреатит по этиологическому признаку делят на
– билиарнозависимый
– инфекционный
– лекарственный
– аутоиммунный

17) Особенностью морфологической картины при алкогольном хроническом панкреатите является возникновение
– камней поджелудочной железы
– белковых пробок

18) Перечислите причины развития токсико-метаболического хронического панкреатита
– гиперлипидемия
– табакокурение
– злоупотребление алкоголем

19) Дайте характеристику боли в животе при хроническом панкреатите:
– локализуется в эпигастрии
– усиливается после приема пищи

20) Для III стадии хронического панкреатита характерно:
– постоянно присутствует абдоминальная боль
– проявляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности

Лабораторная и дифференциальная диагностика хронического панкреатита

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В лабораторной диагностике хронического панкреатита не следует придавать большого значения определению в крови и в моче уровня амилазы, который повышается преимущественно при обтурациях главного протока железы или обострениях панкреатита. Однако определение в перитонеальном или плевральном выпоте повышенного уровня амилазы свидетельствует о панкреатите, а многократное повышение — о наличии внутреннего свища.

О нарушениях внешнесекреторной функции железы косвенно можно судить по копрологическому анализу, в котором выявляют нерасщеплённые жиры и непереваренные мышечные волокна, а также по эластазному тесту. Более точный метод оценки внешнесекреторной функции железы в настоящее время — пероральный тест с 13С-триглицеридами, о степени расщепления которых в пищеварительном тракте судят по уровню 13СО2 в выдыхаемом воздухе.

Читать еще:  Планирование беременности - гормональные анализы

Длительное течение хронического панкреатита с нарушением функций пищеварения неизбежно приводит к глубоким нарушениям нутритивного и иммунного статуса больных. Поэтому следует обращать особое внимание на содержание общего белка в плазме крови, концентрацию альбумина и процентное содержание лимфоцитов в периферической крови. Нормализация этих показателей является обязательным условием консервативного лечения и особенно предоперационной подготовки.

Больные хроническим панкреатитом нуждаются в целенаправленном исследовании углеводного обмена, если принимать во внимание, что инкреторную недостаточность поджелудочной железы до развития сахарного диабета часто можно выявить лишь при проведении углеводной нагрузки. Схему диагностики хронического панкреатита можно представить следующим образом (рис. 57-9).

Рис 57-9. Принципы диагностики хронического панкреатита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Наиболее трудна дифференциальная диагностика хронического псевдотуморозного панкреатита (с преимущественным поражением головки железы) с опухолью поджелудочной железы. Эта форма хронического панкреатита по основным клиническим и инструментальным признакам схожа с опухолью. В дифференциальной диагностике важны данные анамнеза (если есть достоверные сведения о динамике изменений в поджелудочной железе на протяжении большого срока). Однако и такая информация, и проведение всех инструментальных исследований часто не позволяют уверенно исключить опухолевый процесс. В таких ситуациях определяют уровень онкомаркёров — карбоангидратного антигена СА-19-9 и канцероэмбрионального антигена (СЕА).

Использование чрескожной тонкоигольной биопсии под ультразвуковым наведением имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов, и часто различить эти заболевания можно только после интраоперационной биопсии и даже панкреатодуоденальной резекции.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Хронический паренхиматозный панкреатит.
Хронический протоковый (ретенционный) панкреатит.Псевдокиста тела поджелудочной железы.
Хронический псевдотуморозный панкреатит. Механическая желтуха. Сахарный диабет 2-го типа.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге

Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму

Расписание приема МРТ:

ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и пятницу прием с 8-00 до 16-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл

суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл

Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ

  • Как выбрать место МРТ
  • Головной мозг
    • МРТ турецкого седла
    • МР-ангиография (сосудистая программа)
    • МРТ энциклопедия головного мозга
  • Позвоночник
    • МРТ шейного отдела позвоночника
    • МРТ поясничного-крестцового отдела позвоночника
    • МРТ энциклопедия позвоночника
  • Брюшная полость
    • МР-холангиография
    • МРТ-энтерография (гидро-МРТ)
  • Суставы
    • Коленный сустав
    • МРТ энциклопедия коленного сустава
  • Малый таз
  • Надпочечники
  • Почки
  • МРТ мягких тканей
  • МРТ-маммография
  • МРТ на аппаратах открытого типа
  • МРТ для остеопатов
  • Основы лучевой диагностики для студентов-медиков

Дифференциальная диагностика парадуоденального панкреатита и рака

Парадуоденальный панкреатит – это вариант хронического панкреатита, вовлекающий локально в воспаление головку поджелудочной железы и часть двенадцатиперстной кишки. Причиной обычно служит обструкция панкреатического протока с формированием кистозных изменений, видимых при МРТ брюшной полости. Опухоль панкреатического протока на начальной стадии при МРТ может симулировать локальный панкреатит. В обоих случаях пациенты жалуются на локальные боли. Хотя в обоих случаях хирургическое лечение сводится к панкреатодуоденотомии, объем операции разный. УЗИ и КТ недостаточно точно разделяют обе патологии.

При МРТ брюшной полости с контрастированием отмечается накопление контраста в опухоли головки. Признаками дуоденита при МРТ служат утолщение стенки второго сегмента (больше 3 мм) с ее контрастированием, кистозные изменения дополнительного панкреатического протока. Некоторые исследователи применяют динамическое контрастирование, хотя, в большинстве случаев достаточно стандартного или даже Т2-взвешенных аксиальных МРТ. При МРТ в СПб перед нами ( в том числе и открытом МРТ в частном центре) редко стоит задача дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы.

МРТ брюшной полости с контрастированием. Локальный панкреатит.

МРТ брюшной полости с контрастированием. Опухоль головки поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) является хроническим воспалительным процессом, который вызывает прогрессирующие, необратимые изменения в паренхиме (атрофия, фиброз) и постепенное развитие экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Патогенез полностью не выяснен; вероятно, является результатом рецидивирующего ОП, а позже фиброза. Причины (по системе TIGAR-O ):

1) токсично-метаболические ( Т ) — алкоголь (до 85 % случаев), курение, гиперкальциемия (гиперпаратиреоз), гиперлипидемия (редкая и сомнительная причина), хроническая почечная недостаточность, лекарственные средства (напр., злоупотребление фенацетина [в РФ не зарегистрирован]), токсины;

2) идиопатические ( I );

3) генетические ( G ) — мутации гена: катионного трипсиногена (ген PRSS1), CFTR (муковисцидоз), ингибитора сериновых протеаз (SPINK-1), дефицит α 1 -антитрипсина;

5) рецидивирующий ( R ) и тяжелый ОП — перенесенный некротический, тяжелый ОП, рецидивирующий ОП, заболевания сосудов или ишемия, постлучевые;

6) обструктивные ( O ) — разделенная поджелудочная железа, дисфункция сфинктера Одди, окклюзия Вирсунгова протока поджелудочной железы ( опухоль, спайки, киста), посттравматические повреждения протока поджелудочной железы, дивертикул двенадцатиперстной кишки, озная трансформация двенадцатиперстной кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Рецидивирующее течение. В клинической картине ХП преобладает болевой синдром в животе опоясывающего характера (редко без боли, чаще безболезненно при аутоиммунном воспалении), а позже — симптомы экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

1. Боль: локализирована в эпигастрии, может иррадиировать в спину, появляется после приема пищи и часто после употребления алкоголя, длится от нескольких часов до нескольких дней (обычно 2. Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы: вздутие живота, ощущение полноты в эпигастрии, иногда рвота, не приносящая облегчение, хроническая диарея (обычно гиперосмолярная, в результате снижения уровня секреции липазы, амилазы и трипсина поджелудочной железы). Приём пищи провоцирует усиление симптоматики, поэтому пациенты часто ограничивают потребление пищи. Это, вместе с сопутствующими нарушениями пищеварения и потерей аппетита (к которой предрасполагает алкоголизм), способствует потере веса, недоеданию и даже истощению.

3. Симптомы эндокринной недостаточности поджелудочной железы: при длительном ХП нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет; при сахарном диабете склонность к гипогликемии вследствие инсулинотерапии и дефицита глюкагона; редко кетоацидоз.

4. Объективные симптомы: болезненность при пальпации в верхней части живота (особенно в периоды обострений); возможно уплотнение в околопупочной области (напр. псевдокиста), желтуха (обычно незначительная, периодически рецидивирующая, проявляется в случае отека головки поджелудочной железы или сужения дистальной части общего желчного протока, вызванного сдавлением, создаваемым увеличенной или содержащей фиброзы головкой поджелудочной железы, а также псевдокистами).

Читать еще:  Толщина подкожно-жировой клетчатки плода как предиктор макросомии

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: активность амилазы и липазы может быть немного увеличена, но обычно, находится в норме.

2. Визуализ ирующие исследования :

1) достоверные симптомы (морфологические изменения, безусловно подтверждающие диагноз ХП) — неравномерное (при кальцифицирующем ХП) или равномерное (при обструктивном ХП) расширение панкреатического протока >3 мм (УЗИ); расширение вторичных протоков (чаще всего, при ЭРХПГ, МРХПГ); иногда при РГ брюшной полости, выполненой по другим показаниям конкременты в протоках поджелудочной железы;

2) сомнительные симптомы (часто сопровождают ХП, но могут проявляться при других заболеваниях поджелудочной железы) — увеличение всей поджелудочной железы (как при ОП), фиброз паренхимы поджелудочной железы; псевдокисты; очаги некроза поджелудочной железы; абсцессы поджелудочной железы; тромбоз воротной вены; атрофия (уменьшение размеров) поджелудочной железы. УЗИ , а дальше КТ являются исследованиями выбора — позволяют оценить паренхиму поджелудочной железы (размер, кальцинаты), оценить проток поджелудочной железы (ширина, проходимость) и обнаружить кисты. Выявление достоверных изменений не нуждается в верификации другими методами. ЭУС, МРХПГ (предпочтительно после введения секретина в/в), при необходимости ЭРХПГ — исследование с высокой чувствительностью и специфичностью, но с более высоким риском осложнений и выполняется в случае клинических сомнений.

3. Функциональные исследования: показаны, когда не удается установить диагноз ХП на основании визуализирующих исследований:

1) секретин-холецистокининовый тест — самый чувствительный, но из-за больших затрат и трудоёмкости очень редко выполняется в повседневной клинической практике; за нижний предел достаточной экзокринной функции поджелудочной железы принимаются значения — 20 ммоль HCO 3 – /ч, 60 ЕД трипсина/ч, 130000 ЕД липазы/ч, 24000 ЕД амилазы/ч;

2) концентрация эластазы-1 в кале — 100–200 мкг/г кала при легкой или умеренной экзокринной недостаточности, 1. Этиотропное лечение: возможно только при аутоиммунном панкреатите →разд. 5.2.1.

2. Симптоматическое лечение: обезболивание, пополнение дефицита ферментов поджелудочной железы, коррекция нарушений метаболизма углеводов, профилактика недоедания, лечение осложнений.

3. Лечение обострений: часто необходимым является алгоритм действий как при ОП.

1. Общие рекомендации:

1) запрет употребления алкоголя ;

2) отказ от курения ;

3) высококалорийная (2500–3000 ккал/сут) и белковая диета — потребление жиров должно быть скорректировано в соответствии с индивидуальной переносимостью больного, получающего соответствующую ферментативную заместительную терапию. Если, несмотря на заместительную терапию, сохраняется тяжелая жировая диарея, → рекомендуйте снижение потребления жиров (60–70 г/сут) и 5–6 разовое дробное питание в день. Если это не приносит ожидаемых результатов → попробуйте применить комплекс среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) и биологически активные добавки с ненасыщенными жирными кислотами. Больные, с проводимой заместительной ферментной терапией, должны избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки, которая может ингибировать активность экзогенных панкреатических ферментов.

2. Лечение боли: постепенно внедряйте методы — общие рекомендации (→см. выше) → препараты ферментов поджелудочной железы → болеутоляющие средства → инвазивные методы (→см. ниже). При изменении текущего характера боли и появлении постоянного недомогания → исключите другие причины болей в животе.

1) Препараты ферментов поджелудочной железы (→см. ниже) могут уменьшить стимуляцию поджелудочной железы и утолить боль.

2) Ненаркотические анальгетики ( парацетамол, НПВП ) и спазмолитики ; в устойчивых случаях болей — опиоидные анальгетики (осторожно, особенно у алкоголиков, из-за риска возникновения зависимости); полезными могут быть коанальгетики →разд. 22.1.

3) Эндоскопическое лечение — сфинктеротомия большого (и возм. маленького) дуоденального сосочка, введение стентов в поджелудочный проток, расширение сужений поджелудочного протока, удаление конкрементов, лечение псевдокист, лечение сужения общего желчного протока.

4) Хирургическое лечение — показано в случае хронической, непрерывной боли, не поддающейся консервативному и эндоскопическому лечению. Блокада солнечного сплетения под контролем КТ или ЭУС или двустороннее сечение висцеральных нервов во время торакоскопии даёт удовлетворительные результаты у некоторых больных, но боль часто рецидивирует.

3. Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы

1) Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы — показана в случае прогрессирующей потери массы тела или стеатореи. Улучшает пищеварение и всасывание питательных веществ, уменьшает боль и помогает контролировать сахарный диабет. Лучшим клиническим параметром для оценки эффективности лечения является вес тела пациента. Наиболее важным является применение липазы ≥25000–50000 ЕД во время или сразу после еды, а также 25000 ЕД при перекусках между главными приемами пищи. Рекомендуется использование препаратов, содержащих энзимы (липаза, амилаза, трипсин), освобождающих содержимое в двенадцатиперстной кишке. Эффективность поджелудочной ферментной терапии можно увеличить с помощью препаратов, ингибирующих секрецию соляной кислоты — ингибиторы протонного насоса или Н 2 -блокаторы (препараты и дозировка →разд. 4.6), которые снижают инактивацию ферментов в кислой среде (иногда также в двенадцатиперстной кишке).

2) Пополнение дефицита жирорастворимых витаминов (особенно A и D) при стеаторее.

4. Лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы:

1) диета свойственная больным диабетом, в основном без калорийных ограничений;

2) в случае неэффективности одной диеты → пероральные гипогликемические препараты. Инсулинотерапию применяйте осторожно из-за небольшой потребности экзогенного инсулина и склонности к гипогликемии; обычно схема из 2 инъекций, иногда более интенсивная, если диабет контролируется недостаточно.

Осложнения ХП появляются в разное время от начала заболевания и в большинстве случаев требуют эндоскопического или хирургического лечения.

1. Псевдокисты поджелудочной железы →разд. 5.3; у 20–40 % больных.

2. Сужение или непроходимость общего желчного протока: у 5–10 % больных; характерно появление боли после приёма пищи и наличие холестатического повреждения печени (повышена активность маркеров холестаза с прямой гипербилирубинемией); в случае сужения двенадцатиперстной кишки преждевременное ощущение сытости.

3. Панкреатический асцит: следствие разрыва протока поджелудочной железы с образованием свища в брюшную или в плевральную полости или разрыва псевдокисты в брюшную полость. Характерна высокая активность амилазы (>1000 ЕД/л) в асцитической жидкости.

4. Тромбоз селезёночной вены: у 2–4 % больных; вторично появляются изолированная портальная гипертензия и варикозное расширение вен желудка, с вероятностью кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

5. Псевдоаневризмы сосудов, находящихся вблизи поджелудочной железы (напр. селезёночной, гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерии): редко.

6. Рак поджелудочной железы →разд. 5.4; у 4 % больных с ХП; при наследственном ХП даже у 44 % больных в возрасте до 70 лет (у больных с наследственным ХП рекомендуется проведение онкологическое наблюдение).

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector